title: Презентация на тему: Симптоматология заболеваний крови. Анемии, лейкозы, эритремия, тромбоцитопении

text:
Симптоматология заболеваний крови. Анемии, лейкозы, эритремия, тромбоцитопении
      К системе органов кроветворения относятся костный мозг, селезенка, тимус и система лимфоидной ткани, представленной по ходу желудочно-кишечного тракта и других органов.
Расспрос
   Жалобы общие жалобы:
слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, потеря трудоспособности, могут быть проявлением анемий, лейкозах и миелоидной гипоплазии.
При остро возникшем и обильном кровотечении (например, желудочно-кишечном) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, наблюдается обморочное состояние.
Жалобы:
    Лихорадка.
Повышение температуры до субфебрильной отмечается при гемолитических и В12-дефицитной анемиях, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов.
 Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах, особенно при их лейкемических формах. Ее причина заключается в массовом распаде лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие. Этим же объясняется повышенная потливость больных лейкозами.
Жалобы:
температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических, а также при миелоапластическом синдроме (панмиелофтиз, агранулоцитоз).
При лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенными, на протяжении 8—15 дней, повышением и затем снижением.
Жалобы:
Кожный зуд.
При лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, нередко возникающим задолго до появления других ее симптомов.
Кожный зуд бывает также при эритремии, хроническом лимфолейкозе
Жалобы:
     Потеря аппетита и похудание.
Особенно выражено похудание, переходящее в кахексию, при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др.
      Извращение вкуса и обоняния:
При железодефицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь), а также обоняния (больные испытывают удовольствие от вдыхания паров эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).
Жалобы:
  Жжения кончика языка и его краев.
характерно для В12-дефицитной анемии
   Повышенная кровоточивость.
возникает спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы) появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, наблюдаются кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки. (геморрагические диатезы, миелоапластический синдром, лейкозы)
Жалобы:
  Боли в костях, особенно в плоских.
заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия).
боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней.

Жалобы:
   Боли в горле при глотании.
При остром лейкозе, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины.
   Боли в левом подреберье.
обусловленные вовлечением в патологический процесс селезенки. При быстром увеличении селезенки и перерастяжение ее капсулы.
Жалобы:
   Ощущения тяжести и болей в правом подреберье.

большое увеличение печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной метаплазии при хронических лейкозах

боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов.
Анамнез заболевания
Нужно установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, не производились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этих исследований.
Нужно иметь в виду состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также возможные причины заболевания.
Наконец, следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность.
Анамнез жизни.
   Образ жизни.
недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут повести к развитию анемии.
 Острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения.
Анамнез жизни.
   Перенесенные ранее заболеваниях.
Болезни, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями (опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулез легких и др.), могут быть причиной развития анемии.
Атрофия слизистой оболочки желудка и его оперативное удаление, даже частичное (резекция), могут нарушить усвоение организмом железа и витамина В12 - факторов, необходимых для нормального эритропоэза.
Анамнез жизни.
Заболевания печени нередко сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения синтеза ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена.
заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью.
длительный бесконтрольный некоторых лекарств, таких, как амидопирин, бутадион, левомицетин, сулыфаниламиды, цитостатики и др., может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома

Анамнез жизни.
   Семейный анамнез
Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемизации или повышенной кровоточивости.

Осмотр: кожных покровов

Внешний вид больной с железодефицитной анемией.
Внешний вид больного с опухолью желудка, метастазами в костный мозг и вторичной анемией.
Изменение языка и слизистой оболочки ротовой полости
Атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка, при железодефицитной анемии;
 Гунтеровский глоссит («лакированный», малиновый язык) — ярко-красная окраска языка и глянцевитость его поверхности характерно для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
Изменение языка и слизистой оболочки ротовой полости
Выявление язв на слизистой оболочке рта характерно для агранулоцитоза.
Ври лейкозах возможны инфильтрация дёсен (гипертрофия дёсен), их гиперемия, кровоточивость.
Трещины в углах рта (хейлит) можно выявить при железодефицитной и пернициозной анемиях.

Увеличение лимфатических узлов
Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре.
Особенно ценную информацию можно получить при их пальпации. Обращают внимание на величину, консистенцию, болезненность лимфатических узлов.
Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза.
Увеличение печени и селезёнки.
Увеличение печени, селезенки обнаруживают с помощью как физических (пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (УЗИ и КТ).  характерно для лейкозов, гемолитического синдрома.
Наличие на коже и слизистых оболочках геморрагии различного характера.
Подкожные кровоизлияния синячкового типа у больной с острым лейкозом.
Геморрагическая сыпь
ДВС - синдром

Стволовая клетка
Лимфопоэз
Розовым цветом обозначены клетки, присутствующие в периферической крови;
синим - в лимфоидных органах;

Миелопоэз
Розовым цветом обозначены клетки, присутствующие в периферической крови;
синим - в лимфоидных органах;
 Б — базофилы,
Эо —эозинофилы, Н — нейтрофилы.
 N состав периферической крови.
Общий анализ крови
Эритроциты: М 4,5 – 5,0 х1012/л, Ж 3,9-4,7 х1012/л
Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема
Абсолютный эритроцитоз – увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиленного эритропоэза
Относительный эритроцитоз – уменьшение объема плазмы без усиления эритропоэза

Абсолютные эритроцитозы
Первичные – эритремия, относящаяся к группе гемобластозов
Вторичные – являются симптомом какого-либо заболевания:
Вторичные эритроцитозы
Вызванные гипоксией (заболевания легких: обструктивно-вентиляционная недостаточность/ХОБЛ/, рестриктивная вентиляционная недостаточность /пневмокониозы/, врожденные заболевания сердца и т. д.)
Связанные с повышенной продукцией эритропоэтина (рак паренхимы почки, поликистоз почек, доброкачественный семейный эритроцитоз)

Вторичные эритроцитозы
Связанные с избытком адренокортикостероидов, андрогенов в организме (синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм)
Относительные эритроцитозы
Потеря жидкости организмом,
Эмоциональные стрессы,
Алкоголизм,
Усиленное курение.
Эритропения
Уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема

Истинная анемия – абсолютное уменьшение эритроцитарной массы в единице объема

Гидремия – снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы

Ретикулоциты.
Молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга
Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.
Ретикулоциты.
Увеличение в крови количества ретикулоцитов коррелирует со степенью компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге; по этому признаку анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные)и гиперрегенераторные.
Ретикулоциты.
Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, остройпостгеморрагической анемии.
Уменьшение содержания в крови ретикулоцитов наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах.
Определение количества ретикулоцитов используют для оценки реакции костного мозга на лечение. При слабом увеличении их содержания после введения препарата (менее чем в 2-3 раза) реакцию костного мозга считают неадекватной.
При глубоких нарушениях эритропоэза в периферической крови могут быть обнаружены нормобласты- предшественники эритроцитов содержащие ядра.
По величине эритроциты различаются:
нормоциты (7,2—8,0 мкм в диаметре);
микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре);
макроциты (более 9 мкм в диаметре).

Мегалоциты — безъядерные клетки очень большого диаметра (от 11,1 до 15 мкм), несколько вытянутой эллиптической формы — являются (вместе с мегалобластами) продуктом так называемого мегалобластического (эмбрионального) кроветворения.
Анизоцитоз — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра.
Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п.
анизоцитоз
пойкилоцитоз
Тельца Жолли—остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного обезъядривания нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два. Часто встречаются при мегалобластной анемии, а также при гемолитических анемиях и после спленэктомии.
Кольца Кебота—остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.
Цветной показатель (ЦП)
ЦП – степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме 0,9 – 1,1.
ЦП < 0,9 – недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином
ЦП > 1,1 – эритроциты имеют объем больше нормального (перенасыщение гемоглобином невозможно)
Запомните:
Для всех железодефицитных анемий наиболеехарактерно появление в периферической крови микроцитоза, гипохромии и снижение цветового показателя;
Для всех В12-(фолиево)-дефицитных анемий характерно появление макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов, гиперхромии и увеличение цветового показателя;
Анизоцитоз встречается практически при всехвидах анемии;
Пойкилоцитоз обычно свидетельствует о тяжелом течении анемий.

        Лейкоциты в норме 4-8*109/л

Лейкоцитоз- увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.
Лейкопения-уменьшение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.

Лейкоцитоз
Высоким нейтрофильным лейкоцитозом характеризуются различные бактериально-воспалительные процессы, в том числе локализованные (абсцессы лёгких и т.п.), а также состояния, сопровождающиеся некрозом тканей, миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости.
Лейкопения
характерный признак некоторых инфекций (прежде всего вирусных), воздействия ионизирующей радиации, приёма многих ЛС (прежде всего иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных системных заболеваний (СКВ и пр.), перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, гиперспленизм различного генеза).
    Лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.
При острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже — юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса.
лейкемоидные реакции, напоминающие изменения крови при лейкозах (значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы), но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома).

Изменения содержания различных форм лейкоцитов
Эозинофилию наблюдают при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость),
паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.),
заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит).
Изменения содержания различных форм лейкоцитов
Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе.
Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ,ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите.
Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом.
Изменения содержания различных форм лейкоцитов
агранулоцитоз — синдром, характеризующийсяотсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов).
агранулоцитоз сопровождается значительным снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения).
Качественные изменения лейкоцитов.
При тяжёлых инфекциях и токсикозах наблюдают токсическую зернистость нейтрофилов.
При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление LE-клеток (волчаночных клеток) — нейтрофильных лейкоцитов,содержащих фагоцитированные фрагменты ядер других клеток (для СКВ характерно образование аутоантител против ядер клеток собственных тканей организма).
ГЕМАТОКРИТ
Гематокрит — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы. В норме он составляет 40—50% (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже).
Увеличение гематокрита возникает при уменьшении объёма плазмы крови (повторные рвота, понос, другие ситуации с большой потерей жидкости), а также при увеличении объёма форменных элементов крови (эритроцитоз, лейкозы и пр.).
Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов после острой кровопотери, при массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточности и некоторых других состояниях.
ТРОМБОЦИТЫ
Уменьшение содержания тромбоцитов называют тромбоцитопенией.
При её развитии возникает повышенная кровоточивость.
 Тромбоцитопению наблюдают при болезни Верльхофа (тромбоцитопенической пурпуре), аутоиммунных, лекарственных (цитостатики, антибиотики, гепарин), радиационных воздействиях, апластических анемиях, а также ДВС-синдроме.
ТРОМБОЦИТЫ (180-320*109/л)
Увеличение количества тромбоцитов называют тромбоцитозом; его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, злокачественных опухолях, в постспленэктомической стадии, при железодефицитной анемии, миелофиброзе.

Основные синдромы
Анемический
Геморрагический
Гемолитический
ДВС - синдром


title: Презентация на тему: Синдром Мендельсона. Этиопатогенез. Клиника.

text:
Синдром Мендельсона. Этиопатогенез. Клиника.
Савельева О.О. 603 гр. Пед.фак.
 Человек вышел из закусочной, за углом кто-то ударил в живот ножом, привезли на скорой, экстренная операция. Перед анестезией анестезиолог выспрашивает больного когда он покушал, тот ему в ответ-только что. Злобный анестезиолог начинает пихать толстый желудочный зонд в рот. Это не потому, что ему охота помучить пациента, а для того чтобы уберечь его от осложнений во время анестезии.
Синдром Мендельсона — это острый экссудативный пневмонит (аспирационный синдром, кислотно-аспирационный пневмонит), возникает как гиперергическая реакция на аспирацию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого.

    Описан С.Л. Мендельсоном в 1946 г. как наиболее тяжелое осложнение наркоза в акушерской практике.
Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи.
Синдром Мендельсона относится к варианту синдрома острого повреждения легких ( ранее РДСВ)
Основные группы причин
1) наличие полного желудка:
— у больных, принимающих пищу в пределах 2-6 часов до операции;

— у беременных женщин, особенно в 3-м триместре беременности;

— у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

— у больных с острой почечной недостаточностью;

— у пострадавших с черепно-мозговой и скелетной травмой;

— у больных, находящихся в коматозном состоянии;
2) снижение тонуса кардиального жома пищевода :
— у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, энтероколит), а также заболеваниями нижнего отдела пищевода (эзофагит, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, дивертикул);

— у больных в состоянии медикаментозной депрессии, миорелаксации;

— у больных с признаками изжоги, наличием пищеводного рефлюкса, а также страдающих запорами;
3) повышение внутрибрюшного давления :
— у беременных, особенно в 3-м триместре;

— у тучных больных, страдающих ожирением;

— при попадании газонаркотической смеси в желудок во время масочной вентиляции;

— при фибрилляции мышц передней брюшной стенки после введения миорелаксантов деполяризующего действия;

— при парезах кишечника и вздутии живота;

— у новорожденных.

Обструктивный тип
Астматический тип
Макроскопически
В легких очаги ателектаза,участки кровоизлияния и некроза. Альвеолы теряют свою структуру,увеличиваются в размерах и заполняются экссудатом

Аспирация до 0,6 мл/кг протекает со слабыми клиническими проявлениями и не требует лечения.
При аспирации более 0,8мл/кг –тяжелое течение пневмонита.
Чем ниже кислотность желудочного сока,тем тяжелее клиника синдрома Мендельсона.
Патогенез.
 Ларинго – и бронхиолоспазм могут развиться рефлекторно даже при аспирации очень незначительного количества кислого содержимого и сопровождаться тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.
В результате попадания кислого содержимого инактивируется и разрушается сурфактант, происходит эстравазация плазменой части крови в легочный интерстиций и просвет альвеол,что обуславливает отек легких и развития РДСВ.
    Отек слизистой и подслизистой создает бронхиальную обструкцию проявляющейся гипоксемической дых. Недостаточностью и  формированием рассеянных микроателектазов.
Растяжимость легких резко снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции оксигенотерапией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.
Клиника
Острое начало.
Экспираторная одышка по типу астматической.
ТРИАДА: тахикардия,тахипноэ,цианоз.
Рефлекторные нарушения ССС ( брадикардия вплоть до остановки сердца)
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
выраженное повышение центрального венозного давления
приступы сухого кашля или с отделением небольшого количества тягучей слизистой мокроты

синдром Мендельсона быстро прогрессирует: проницаемость сосудов еще более возрастает, микроателектазы сливаются между собой, образуя макроателектазы, эластичность легочной ткани значительно снижается (интерстициальный пневмонит), существенно увеличивается сопротивление в системе легочной артерии, ЦВД повышается, возникает шунтирующий ток крови ( ИВЛ не эффективно), нагрузка на правый отдел сердца резко возрастает.
Объективно.
Аускультативно свистящие хрипы над всей поверхностью легких,в нижних отделах крепитирующие.
РО2 снижается до 35-45 мм.рт.ст
Возрастает легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии.
Снижается растяжимость легких.
Клиническое течение:
1 стадия – (немедленная реакция) механическая обструкция ,бронхоспазм
Апноэ, диспноэ, цианоз, гипоксия, хрипы, аритмии, брадикардия, остановка сердца (вагальный рефлекс)
     2 стадия – скрытый период.(чем короче скрытый период, тем тяжелее протекает синдром)

3 стадия – последствия химического ожога (1 сутки)
Диспноэ, бронхорея, альеолярный отек легких

4 стадия – проявление воспалительного ответа (48-72 часа)
Острый трахеобронхит, ОДН

5 стадия – нозокомиальная инфекция (72 часа - …….)
Гнойная мокрота, РДСВ, ПОН

При  ИВЛ вдох встречает резкое сопротивление. Может возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо- и ларингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1–3 часа) состояние больного может резко ухудшиться, нарастает отек легких, снижается АД, быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энцефалопатия. Смерть наступает от некупирующего отека легких.
Практика.
И вот ситуация, попадает на операционный стол больной, который выпил то всего глоток соку (яблочного), у него рефлекторно в большом количестве как у собаки Павлова, выделяется  желудочный сок. После засыпания больного желудочное содержимое затекает в трахею, выжигая напрочь слизистую, организм пытается сопротивляться, сокращает мышцы трахеи, возникает бронхоспазм, вроде защитная реакция. Однако жидкость уже затекла, а эта защитная реакция убивает человека доводя его до асфиксии, больному не хватает воздуха, а самое неприятное- анестезиолог не может сделать эффективный вдох мешком, так как дыхательные пути сомкнулись и не дают принудительно загнать газовую смесь в легкие. Но благодаря профессионализму анестезиолога, после введения лекарственных препаратов и интубации трахеи, бронхоспазм купирован. Операция закончена, больного будят, удаляют трубку из трахеи, вроде всё Ок. Это стадия мнимого благополучия, единственное, что смущает внимательно доктора-это умеренная одышка, не мешающая больному и чуток выше частота сердечных сокращений.

Проходит пара-тройка часов и больному вдруг стало трудно дышать, воздуха катастрофически не хватает, даже при подаче чистого кислорода. Пока мы радовались благоприятному исходу анестезии, в лёгких запустился практически необратимый патологический процесс, все стенки дыхательных мешочков (альвеол) отекают, значительно утолщаются, в результате этого не происходит эффективный обмен кислорода на углекислый газ. При очаговой пневмонии не дышит только 10% лёгких, а при синдроме Мендельсона не дышит 95%!!! легких. Больной погибает от недостатка кислорода.

Лечение данного состояния очень долгое, мучительно трудное как для врача, так и особенно для больного, пациенту приходится пройти все круги реанимационного ада. При этом если ему повезло, и он выжил, и выписался из больницы, одышка будет мучить его всю оставшуюся жизнь, из-за склероза легочной ткани, с последующем развитием легочного сердца, фактически инвалидность обеспечена.
Литература
Интенсивная терапия. Реанимация . Первая помощь. Под ред. Проф. Малышева В.Д. «Москва» 2000г.
Этюды критической медицины.том 3 .Акушерство глазами анестезиолога. А.П. Зильберт, Е.М. Шифман. 1997г.
Интернет (http://doktorbel.livejournal.com-Записки реаниматолога)

     Спасибо за внимание!!


Презентация на тему: Синдром MERRF


Презентация на тему: Синдром жировой эмболии


Презентация на тему: Синдром Морганьи-Адамса-Стокса


title: Презентация на тему: Шведский массаж

text:
Шведский массаж
Авторский семинар к.м.н.
Зотикова А.Г
Российская и шведская системы массажа в некоторой степени схожи между собой, т. к. они многие годы перенимали друг у друга лучшее, что позволило им постоянно совершенствовать свою технику.
Алексей Зотиков
В отличие от классического массажа, направленного на улучшение кровообращения и лимфотока, задачи шведской системы массажа заключаются в растягивании мышц и нервно-сосудистых пучков, а также в растирании уплотнений в тканях.
Массаж - это часть физиотерапии, когда с помощью механического воздействия на тело в организме вызываются биохимические и биофизические процессы, способствующие восстановлению тканей.
Алексей Зотиков
В шведском массаже применяются определенные приемы, их можно подразделить на пять основных групп. К ним относятся:
1. Поглаживание и проглаживание;
2. Продавливание (глубокое) растирание;
3. Лепка: выжимание, эфлораж;
4. Разминание, прокатывание валика, s-выжимание;
5. Вибрация (непрерывная и ударные приемы).
Обязательно в массаж включается пассивная гимнастика
Алексей Зотиков
Приемы можно классифицировать как поверхностные : поглаживание
средне глубокие (проглаживание, растирание, выжимание), глубокие (разминание) и ударные (вибрация).
Алексей Зотиков
Начинать массаж следует мягко и нежно, затем он должен постепенно усиливаться, а в конце должны повторяться мягкие, расслабляющие приемы.
Алексей Зотиков

При выполнении   проглаживания следует помнить, что сначала всегда используется поверхностное поглаживание, лишь после него можно применять проглаживание. Не следует производить при проглаживании излишне сильное давление, которое может вызвать боль и неприятные ощущения у массируемого.
Алексей Зотиков
Выполняются  приемы и проглаживания поглаживания медленно, ритмично.  Нельзя выполнять приемы резкими и быстрыми движениями, чтобы не происходило смещение кожи. Поверхность ладоней должна плотно прилегать к массируемой поверхности.
Алексей Зотиков
Работать нужно всей кистью, положив ее на массируемую поверхность.
Приемы используются  на ровных и обширных поверхностях тела, какими являются спина, живот, грудь, конечности. При поглаживании кисть руки расслаблена, пальцы должны быть выпрямленными и сомкнутыми.  При проглаживании давление выполняется основанием ладони
Алексей Зотиков
проглаживание
Можно выполнять движения поперечно, продольно, по кругу или по спирали. Как одной, так и двумя руками

Алексей Зотиков
Если нужно увеличить давление, растирание можно производить с отягощением. Давление увеличивается, если угол между кистью и массируемой поверхностью увеличится.
При выполнении растирания направление движений при растирании зависит только от конфигурации массируемой поверхности.

Алексей Зотиков
Поверхностное и глубокое  растирание
Спиралевидное растирание, используемое при массаже спины, живота, груди, конечностей и тазовых областей, выполняется локтевым краем кисти, согнутой в кулак, или опорной частью кисти. При таком способе растирания можно использовать обе кисти или одну кисть с отягощением.
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Прокатывание валика
Сбор кожно-мышечной складки и прокатывание ее пальцами чаще всего используется на сппине. Если массаж проводится на болезненном участке или участке с повышенной чувствительностью, а также в месте расположения костных выступов, площадь захвата валика должна быть уменьшена. В местах расположения крупных мышц, крупных сосудов, а также на участках с толстым слоем подкожного жира сборку валика можно увеличить усилить.
Алексей Зотиков

Давление на массируемую поверхность производится основанием большого пальца
Алексей Зотиков
Продольное
 прокатывание
 валика

Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Продавливание (разминание) Оказание давления на мышцы и другие ткани тела в поперечном направлении по отношению к телу.

Кисть руки ладонью вниз следует расположить на массируемой поверхности вдоль мышечных волокон.
Алексей Зотиков

Алексей Зотиков
Давление на массируемую поверхность производится   основанием всей ладони. Остальные пальцы лежат на массируемой поверхности.
Алексей Зотиков
продавливание

Продавливание следует делать медленно, безболезненно, увеличивая его интенсивность постепенно.
Используют кулак, основание ладони, на небольших участках – подушечки пальцев

Алексей Зотиков

продавливание

Продольное продавливание используется для массажа мышц конечностей, боковых поверхностей шеи, мышц спины, живота, груди, тазовых областей. Выполняют по ходу мышечных волокон, образующих брюшко (тело) мышцы, вдоль оси мышц, с помощью которой соединяется сухожилие начала (головка) и сухожилие прикрепления
Алексей Зотиков

В зависимости от направления движения растирание бывает:
прямолинейным;
кругообразным;
спиралевидным.
Прямолинейное обычно производится  основанием ладони или кулаком, вторая рука используется для усиления давления.
Алексей Зотиков
Глубокое растирание: давление осуществляется вниз и одновременно по кругу
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Глубокое растирание: давление осуществляется вниз и одновременно по кругу
Кулак или кисть руки ладонью  следует расположить на массируемой поверхности.
Давление на массируемую поверхность производится кулаком или основанием и основанием всей ладони, а вторая рука используется для отягощения.
Алексей Зотиков
Движения при проведении продавливания (смещения) должны быть направлены по ходу кровеносных и лимфатических сосудов.  Выполняются пальцами или основанием ладони
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Смещение - это попытка отодвинуть мышцу со своего места, оказывая давление поперёк края мышцы.

S -
Выделяют два основных приема S-выжимания – продольное и поперечное.
Алексей Зотиков
Шведский массаж
При выполнении S- выжимания мышцу нужно очень плотно обхватить пальцами рук. Затем мышцу следует приподнять, продвигая большой палец и все остальные пальцы друг к другу. Пальцы должны двигаться вместе с мышцей, а не скользить по ней. Следующий этап – перехват следующего участка мышцы.
Алексей Зотиков
Пальцами обеих рук захватывают  ь и приподнять мышцу. При этом одна рука производит смещение мышцы в направлении от себя, а друга – на себя. Затем направление меняется в обратном порядке.

S -
Алексей Зотиков
выжимание
Движения, выполняемые каждой рукой, должны производиться в противоположных направлениях.

Алексей Зотиков
При выполнении
  S-выжимания - приподнять и захватить массируемый участок большими пальцами обеих рук, а затем сдвинуть его в сторону
захватывания производятся на больших мышечных участках, кожно-мышечный валик передавливается в виде буквы  S
Алексей Зотиков
Применяются щипцы прямолинейные,
прямолинейное и кругообразное

Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Алексей Зотиков
Под приёмом «щипцы» подразумевают продавливание руками, сцепленными в замок. Оказывают на ткани давление с двух сторон одновременно, в то же время растягивая мышцы поперёк.
Алексей Зотиков
Шведский массаж

растягивание
Алексей Зотиков
растягивание

Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Лепка - ритмичное движение рук вдоль поверхности тела, при котором возникает изменение формы кожи, подкожных тканей и мышц.
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Лепка - направление движений	Вдоль мышцы. Учитывая направление лимфооттока.
Алексей Зотиков

Алексей Зотиков
Ударные приемы
Вибрационные приёмы
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Вибрационные  приемы
Вибрационные приёмы
Шведский массаж

Перетряхивание.
Обеими руками держать за запястье или голеностопный сустав клиента и, быстро двигая конечность (верхнюю или нижнюю соответственно) вверх вниз, вызвать во всех мышцах конечности расслабляющую вибрацию.

Алексей Зотиков
Массаж отдельных частей тела – массаж спины, воротниковой области и шеи
Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков

Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Шведский массаж
Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Шведский массаж
Захват кожно-мышечного валика и его приподнимание
Алексей Зотиков
Захват кожно-мышечного валика и его передавливание между пальцами
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж

Алексей Зотиков
Выполняется по спирали или по кругу подушечками пальцев
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж

При нестабильных позвонках не выполняется!
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Растирание подушечками пальцев
Алексей Зотиков
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Алексей Зотиков
Шведский массаж
Алексей Зотиков
Шведский массаж


Презентация на тему: СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУННОГО ДЕФИЦИТА


Презентация на тему: Синдром Патау


title: Презентация на тему: синдром раздраженного кишечника

text:
Қарағанды Мемлекеттік Медицина УниверситетіАнатомия кафедрасы
СӨЖ
Такырыбы: Асқорыту жүйесі мүшелерінің топографиялық анатомиясының балалардағы ерекшеліктері.

Орындаған: Турдалиев Ербол
3-041топ
Тексерген: Ахметова Г.Ж.

Қарағанды 2016ж
Жоспар
Кіріспе
Негізгі бөлім
Асқазан.
Ішектер.
Балалардағы ерекшеліктері.
Қорытынды
Пайдаланылған әдебиеттер тізімі
Асқазан
ventriculus немесе gaster, өңеш пен он екі елі ішек арасындағы бұлшық етті-эластикалық кеңейген ас қорыту түтігі, онда тамақ жиналады және қорытылады. Жоғарғы- кіретін тесігі арқылы тамақ түсетін бөлігі  кардиалді (ostium cardiacum), ал төменгі шығатын тесігі привратник(ostium pyloricum) деп аталады.  Асқазанның алдыңғы қабырғасы(paries anterior) және артқы(paries posterior) беттері бар. Асқазанның алдыңғы бөлігі артқыға қарағанда шығыңқы. Екі қабырғасы да бірінен-біріне өтеді, жоғарғысы қысқа және ойысты-асқазанның кіші иіні (curvatura ventriculi minor) және төменгісі ұзын, шығыңқы-үлкен иіні(curvatura ventriculi major).Асқазанның кіші иіні оңға және жоғарыға, үлкен иіні-солға және төменге бағытталған. Асқазанның пилорикалық(привратник,pars pylorica) бөлігінің ішінде дөңгелек бұлшық ет(қысқыш- сфинктер привратника, m. sphincter pylori) орналасқан. Бұл бөлікте сол жақ( привратниковую пещеру, antrum pyloricum) және оң жақ(канал привратника, canalis pyloricus)  бөліктерге бөлінген. Асқазанның кардиалді және пилорикалық бөліктерінің  ортасында денесі(corpus ventriculi) бар. Асқазанның ең жоғарғы, кардиалді бөліктің сол жағында түбі(свод,fundus (fornix) ventriculi) орналасқан. Кардиалді бөлікпен, түбінің арасында үлкен иінді анықтауға болады, онда кардиалді ойыс(incisura cardiaca) бар, ал денесі мен привратниктің арасында кіші иіннен шығатын бұрыштық ойыс(incisura angularis) бар.

АҚЖ балаларда ерекшеліктері:
Жаңа туылған балаларда:
Асқазан ұршық тәрізді пішінде және ұзынша түрде орналасқан. Асқазан түбі жетілмеген, үлкен иіні алға қарай шығып тұрады.
          Привратникті бөлігі нашар жетілген. Асқазанның едәуір өсу және пішінің өзгеруі 1 жасқа дейін болады. 10 айда дөңгелек пішінде, 2 жаста алмұрт тәрізді түрге келеді.Асқазанның өсіне қарай үлкен иіні, привратник бөлігі және түбі үлкейеді. 7-8 жаста асқазанның пішіні үлкен кісілердің пішіне сәйкес келеді.
          Асқазанның орташа сыйымдылығы 1,5-2,5 л, жаңа туылған нәрестеде 7 мл, асқазанныңкөлемі тез ұлғаяды, 12 жаста 1,5 л келеді. Ерлерге әйелдерге қарағанда сыйымдылығы артық болады. Үлкен кісілерде асқазанның кардиалді бөлігінен привратникке дейін ұзындығы 20-30 см, ал жаңа туылған нәрестелерде 5 см, 12 айлық балада -8-9 см, 8 жаста 8-9 см  болады.
 Асқазанның өңештен асқазанға ауысатын(өңештің-асқазанға ауысуы) жері кардиалді бөлігіне жақын қақпақшалы жапқыш және өңеш-кардиалді қысқыш (m. sphincter esophagocardiacus) болады.  Өңеш-кардиалді қысқыш өңештік тесік деңгейінде өңештің қабырғасында орналасқан және кардиалді тесікке де созылып жатады. Ол циркулярлы бұлшық етті қабықтан түзілген. Асқазанның он екі елі ішекке ауысатын жерінде привратник(тығыз бұлшық етті сақина түрінде, дөңгелек бұлшық еттен түзілген-қалыңдығы 1 см)орналасқан және кілегей қабықта екі жармалы жазылғыш(valvulae pyloriсае) алдыңғы және артқы орналасқан.

Асқазанның топографиясы.
 Асқазан құрсақ қуысының жоғарғы қабатында асқазан ойысында орналасқан, артқы жағынан бел және көк етің қабырғалық бөлігімен, жоғарыда-байырдың сол бөлігінің төменгі бетімен, көк еттің ортаңғы сіңірлі және күмбезімен, төменде- бүйректің жоғарғы полюсін жабатын іш пердемен, көк бауырдың асқазандық бетімен, көлденең ішекпен және оның шарб майымен, алдынан бауырдың сол бөлігімен және құрсақтың алдыңғы қабырғасымен шектеліп жатыр.
        Қалыпты жағдайда асқазанның кіші иіні жоғарыда, оң жаққа таман, үлкен иіні-төменде, сол жаққа таман орналасқан. Асқазан эпигастралді және жартылай құрсақтың алдыңғы қабырғасының кіндік аймағында кескінделеді. Асқазанның үлкен бөлігі ортаңғы сызықтың сол жағында, аз бөлігі оң жақта орналасады. Асқазан ұзынша, қиғаш және көлденең бағыттарда орналасуы мүмкін. Біріншісі- долихоморфты, екіншісі- мезоморфты, үшіншісі- брахиморфты пішіндегі адамдарға тән болады.

Асқазанның синтопиясы
Толуына  байлнысты өзегріп отырады. Асқазанның алдында және артында кеңістік орналасқан: алдыңғысы – асқазан алды сумка(bursa pregastrica), атқысы-шажырқай сумка(bursa omentalis) деп аталады. Асқазанның алдыңғы қабырғасы (оң жақтан солға қарай) көк етпен, құрсақтың алдыңғы қабырғасымен және бауырдың төменгі бетімен жанасып жатады. Асқазанның артқы қабырғасы қолқаға, ұйқы безіне, көк бауырға. Сол жақ бүйректің жоғарғы полюсіне, сол жақ бүйрек үсті безіне жартылай көк етке, көлденең тоқ ішекке жанасып жатады.

Жасқа байланысты ерекшеліктері.
Жаңа туылған балаларда асқазнның ұзындағы 5 см, ені — 3 см . 3 айда 6—7 см  және 5—5,5 см,1 жаста — 8—9 см және 6—7 см,  8 жаста — 14—18 см және 8—10 см құрайды.Жаңа туылған балаларда орташа  физиологиялық көлемі  7—14 см3 құрайды, 3 күннен кейін  28 см3  ұлғаяды, 10  күнде —  80 см3 дейін ұлғаяды,   10  ай өткеннен кейін 100 см3 жетеді, 1 жаста — 250—300 см3,  2 жаста — 300—500 см3,  3 жаста — 400—600 см3. Тамақтандыруға байланысты баланың асқазаны үлкейеді. 4 жастан 7 жасқа дейінасқазан аздап үлкейеді, 7 жастан бастап тез өсу басталады, 10—12  жаста 1300—1500 см3 құрайды. Жасанды тамақтанған баланың асқазаны табиғи тамақтанған баланың асқазанынан үлкен болады. Жаңа туылған балалардың асқазаны және басқа ішкі мүшелері жақсы жетілмеген. Асқазанның түбі, кардиалді және пилорикалық бөліктері әлсіз жетілген.

Асқазанның өсуі  мен түзілуі бірте-бірте қалыптасады: 2-3 айлығында пилорикалық бөлігі дамиды, 4—6 айлығында едәуір дамып жетіледі. Асқазанның түбі 10 айлық кезінде анықтала бастайды. Бұлшық етті сақинасының нашар жетілгендіне байланысты жаңа туылған балалар құсады. Кейбір балаларда асқазанға кіре берісте қатпар(сфинктер) түзіледі, оның қызметі қысқыш ретінде болады. Кадиалді бөлік 8 жаста жетіледі.

Жаңа туылған балаларда асқазанның кілегей қабығы қалың, кішкене қатпарлары бар, асқазан бездері нашар жетілген.  Кілегей асты қабық қан тамырларға бай, олардың арасында дәнекер ұлпалар орналасқан. Бұлшық етті қабық нашар жетілген.  Сыртқы ұзынша бұлшық еттен, ортаңғысы циркулярлы бұлшық ет талшықтарынан түзілген.Олар m. sphincter pylori-ді түзеді.  Терең бөлігінде нашар дамыған циркулярлы бұлшық ет талшықтары орналасқан. Жаңа туылған балалардың құрсақ қуысын ашқанда асқазанның кішкене бөлігі көрінеді, үлкен бөлігі сол жақ қабырға астында және бауырдың сол бөлігімен жабылып орналасқан.  Кейбір жағдайда үлкен иіні көлденең ішекпен жабылып жатыр. Бауырдың сол бөлігінің көлемі кішірейген сайын асқазанның алдыңғы қабырғасы құрсақ қабырғасына жақын, көк етке, сол жақ бүйрекке жанасып жатады.

Ащы ішек (intestinum)
Асқазанның пилорикалық бөмінен басталады және илеоцекальді бұрышта аяқталады. Жіңішке ішектің ұзындығы өзгермелі,ересек мәйітте 5—7 м.Тірі  адамдарда бұлшықет қабықшасының тонусы әсерінен кіші  болады. Жіңішке ішектің салыстырмалы ұзындығы жасына байланысты өзгеріп отырады. Жаңа туғандарда оның ұзындығы дене ұзындығынан 7 есе ұзын,ересектерде  тек 3-4 рет қана.Ащы ішектің бір-біріне өтетін 3 бөлімін ажыратады:
1) он екі елі ішекті, duodenum, асқазаннан басталады;
2) ащы ішект, jejunum, ортаңғыбөлімін құрайды;
3) мықын ішекті, ащы ileum, — соңғы бөлімі.
Он екі елі ішек пен ащы ішектің арасындағы шекара екі елі –ащы ішектік иіліс болып табылады. Ащы ішек пен мықын ішектің анатомиялық шекарасы болмайды,екі ішектің бір-бірінен ажырататын белгілері біртіндеп өзгереді. Ащы ішек және мықын ішек ішастармен барлық жағынан жабылады,іш қуысында шажырқайға mesenterium ілініп тұруына байланысты қозғалмалы болады және көптеген ілмектер түзеді. Осыған байланысты бұл бөлім шажырқайлық ішек деп аталады.шажырқайлық ішектің 2/б ащы ішекке,ал 3/5 мықын ішекке жатқызады. Жіңішке ішекте астың механикалық және ферментативтік өңделуі,өнімдердің сіңірілуі және шлактардың шығуы жүретіндіктен,  қызметі жағынан асқорыту жүйесінің маңызды бөлігі болып табылады.

Он екі елі ішек, duodenum
Ересектерде ұзындығы 25-30 см және ені 4-6 см иілген таға тәрізді түтік,жаңа туған нәрестелерде —сәйкесінше 7,5—10 және 0,8— 1,5 см. Тағаның шығыңқы беткейі оңға және артқа бағытталған,иілген бөлігі—асқазанасты безінің басын айналып жатады.
Он екі елі ішектің таға тәрізді доғасының сегменттеріне байланысты төрт бөлімге бөлінеді:
Жаңа туған нәрестелерде он екі елі ішектің сақина тәрізді формасы жиі кездеседі,оның жоғарғы бөлімі басқа бөлімдерге қарағанда ұзынырақ  4-айлық жаста барлық ішектердің жалпы ұзындығы әсіресе төмендеген және көлденең бөлімінің ұзындығы ұлғаяды.
Ішектің даму процестерінің бұзылысында ішектің орналасу аномалиялары байқалады:
қозғалмалы ішек,шажырқайы болады және іш қуысында ілмек түзіп орналасады;
2)  ішектің кері немесе теріс орналасуы, sinus vescerum inversus кезінде байқалады;

Он екі елі ішектің топографиясы.
Он екі елі ішек барлық жағдайда ішастардан тыс орналасады;тек жоғарғы бөлігінің бастапқы бөлімі ғана ішастармен жабылған. Алдыңғы құрсақ қабырғасының эпигастральді және кіндік аймағына проекцияланады.
Жоғарғы бөлігінде алдында ішектен бауыр мен өт қабы, артында — жалпы өт түтігі, қақпа венасы,бауырлық және гастродуоденальді артериялар, жоғарыдан — бауырдың шаршы бөлігі және шарбы қалтасы, төменнен — асқазанасты безінің басы орналасады. Төмендеген бөлігі  салдынан бауырға ,көлденең тоқ ішекке және оның шажырқайына жанасып жатады, артынан оң жақ бүйрек,оң жақ бүйрекүсті безі және төменгі қуысты вена орналасады, сол жағынан—асқазанасты безінің басы,жалпы өт түтігі және асқазанасты безінің түтігі және оң жағынан — жоғарылаған көлденең ішек және оның оң жақ иілімі орналасады. Алдынан көлденең бөлігінен жоғарғы шажырқайлық тамырлар,аттас жүйкелік өрім және көлденең тоқ ішек, артынан — қолқа,төменгі қуысты вена,оң жақ бел бұлшықеті және сол жақ бүйректің тамырлары, жоғарыдан — асқазанасты безі, төменнен — оң жақ шажырқайлық синус орналасады.

Жаңа туғандарда соқыр ішек
Кішкентай (ұзындығы 1,5 см-ға, диаметрі 1,3—1,7 см-ға дейін). 2 жаста оның өлшемі 2-3 есе ұлғаяды. Соқыр ішектің формасы балаларда 1 жылы конус пішінді болып келеді. Жаңа туғандарда соқыр ішек жоғары орналасады-бауыр астында,мықындық қырда. Ішек түсуі 1 жаста белгілі сатыда жүреді. Құрт тәрізді өсінді 1 жастағы балаларда салыстырмалы ұзын және  жуан (ұзындығы 2—8 см, диаметрі 0,2— 0,6 см) және соқыр ішектің кең тесігімен байланысады.
Жаңа туғандарда соқыр ішек кішкентай (ұзындығы 1,5 см-ға, диаметрі 1,3—1,7 см-ға дейін). 2 жаста оның өлшемі 2-3 есе ұлғаяды. Соқыр ішектің формасы балаларда 1 жылы конус пішінді болып келеді. Жаңа туғандарда соқыр ішек жоғары орналасады-бауыр астында,мықындық қырда. Ішек түсуі 1 жаста белгілі сатыда жүреді. Құрт тәрізді өсінді 1 жастағы балаларда салыстырмалы ұзын және  жуан (ұзындығы 2—8 см, диаметрі 0,2— 0,6 см) және соқыр ішектің кең тесігімен байланысады.

Соқыр ішек
Қолданылған әдебиеттер тізімі:
.С. Досмагамбетова,  С.Б. Жәутікова , С.Д. Нұрсұлтанова, Жүрек-қан тамырлар
жүйесі модулі : оқулық = Модуль Сердечно-сосудистая система : интегрированный учебник учебник / ҚММУ, 2014.
Адам анатомиясы. ІІІ том. Астана2010. 239-247беттер.
Клиникалық анатомия.Идирисов Ә.А., Қайназаров А.Қ.,Алмабаев Ы.А., Алматы 2009.
google.kz

НАЗАР АУДАРҒАНДАРЫҢЫЗҒА РАХМЕТ!


title: Презентация на тему: синдром тестикулярной феминизации

text:
синдром тестикулярной феминизации
Студентка МПФ 6 курса 2 группы
Бирюкова Татьяна Александровна
синдром Тестикулярная феминизация (ложный мужской гермафродитизм, гиноидная форма; ложный мужской гермафродитизм у больных с женскими наружными гениталиями; "безволосая псевдоженщина"; "феминизирующиеся лабиальные яички")
Заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием чувствительности тканей к андрогенам, обусловленным нарушением аффинности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами.  Проявляется нарушениями полового развития, которые развиваются в результате слабого реагирования на мужские половые гормоны у лиц с мужским набором хромосом (46 XY).
Данный синдром является наиболее известной причиной развития мужчины как девушки или наличия проявлений феминизации у мальчиков, которые родились с мужским набором хромосом и нормальным уровнем половых гормонов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность данного синдрома, по данным разных авторов, составляет :
1:65 000 мужчин (используются в основном данные по частоте паховой грыжи у женщин, данные С.Jaffiol, R.Atwell, 1962);
1:10 000 - 1:50 000 [Котова Г. А., 1972];
1:60 000 (в отношении полных форм, Е.Passarge, 1974); около 5% всех форм "гермафродитизма" (данные ИЭЭиХГ АМН СССР).
Довольно часто заболевание остается нераспознанным, чем и объясняются значительные различия в данных о его распространенности среди населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают :
полную форму (при полной нечувствительности к андрогенам)
неполную форму (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде)
Дети с полной формой нечувствительности имеют однозначно женский внешний вид и развитие, в то время как люди с частичной формой могут иметь сочетание женских и мужских внешних половых признаков, в зависимости от степени нечувствительности андрогенов.
ЭТИОЛОГИЯ
Причина заболевания — мутация в гене AR на Х-хромосоме. Этот ген определяет функцию андрогенных рецепторов (белок, который реагирует на сигналы  тестостерон а и дегидротестостерона) и запускает клеточный ответ.
Синдром наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу (около 60% пациентов имеют семейный анамнез).
Синдром может быть вызван так же новой мутацией.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В процессе эмбриогенеза гонады дифференцируются как полноценные функционирующие яички. Однако из-за дефекта гена АR ткани больных нечувствительны к тестостерону и дегидротестостерону — гормонам, формирующим мужской фенотип (уретру, простату, половой член и мошонку), и в то же время сохранена её чувствительность к эстрогенам. Это приводит к закономерному (феномен автономной феминизации) формированию женского фенотипа без производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища), так как продукция MISсубстанции клетками Сертоли не нарушена.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Полная форма СТФ характеризуется:
наличием наружных половых органов женского типа;
слепо замкнутым влагалищем;
хорошо развитыми молочными железами (гинекомастия);
отсутствием матки, маточных труб и простаты;
отсутствием соматических аномалий развития;
отсутствием лобкового и подмышечного оволосения.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Неполная форма заболевания имеет сходство с полной, однако характеризуется :
половым оволосением;
отсутствием маскулинизации (вирилизации) наружных половых органов.
Вариабельность клинических форм СТФ обширна (от фенотипической женщины до фенотипического мужчины с первичным бесплодием) и зависит от степени выраженности дефекта рецепторов к андрогенам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1) АНАМНЕЗ
Для больных СТФ характерно наличие в анамнезе паховых грыж (левосторонних или двусторонних). В пубертатном периоде у таких больных, несмотря на своевременное развитие молочных желёз, менархе не наступает, половое оволосение отсутствует. При неполной форме заболевания возможна врождённая вирилизация наружных половых органов. При тех вариантах неполной формы, когда в пубертатном периоде под воздействием гонадотропной стимуляции возникает частичная чувствительность периферических тканей к андрогенам, возможна «пубертатная» вирилизация клитора, снижение тембра голоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
2) ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При нормальном росте и отсутствии соматических аномалий развития для больных СТФ характерны крупные кисти рук и крупные стопы. Антропометрические показатели характеризуются отставанием размеров таза, а тазовоплечевой коэффициент соответствует промежуточному значению между мужскими и женскими возрастными нормативами. Телосложение у больных СТФ скорее маскулинное, чем евнухоидное. В пубертатном возрасте нарушена последовательность возникновения вторичных половых признаков. Молочные железы развиты соответственно 3– 4й степени по Таннеру, однако ареолы сосков молочных желёз окрашены бледно. Для полной формы СТФ характерно отсутствие полового оволосения. При неполной форме подмышечное оволосение выражено слабо, определяется выраженное в различной степени лобковое оволосение. Для полной формы характерно типичное женское строение наружных половых органов, глубокое, слепо заканчивающееся влагалище.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Неполная форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов различной степени.
G.H.G. Sinnecker и соавторы в 1996 г. предложили V степеней андрогенизации наружных половых органов при неполной форме СТФ.
Мужской тип (I степень):—нарушен сперматогенез;—нарушена вирилизация в пубертатном периоде;—нарушены сперматогенез и вирилизация в пубертатном периоде.
Преимущественно мужской тип (II степень):—изолированная гипоспадия;—микропенис;—гипоспадия высокой степени с разделённой мошонкой;—изолированная гипоспадия и микропенис.
Амбивалентный тип (III степень):—микропенис напоминает клитор;—мошонка разделена, напоминает половые губы;—промежностномошоночная гипоспадия;—урогенитальный синус с коротким, слепым влагалищем.
Преимущественно женский тип (IV степень):—клитор гипертрофирован;—половые губы сращены;—клитор гипертрофирован и половые губы сращены;—урогенитальный синус с коротким, слепым влагалищем.
Женский тип (V степень):—признаки вирилизации отсутствуют до пубертатного периода;—увеличенный (до размеров микропениса) и вирилизированный в пубертате клитор.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
3) ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В сыворотке крови больных пубертатного периода повышен уровень ЛГ, показатели ФСГ находятся в пределах женских нормативных значений, показатели эстрадиола не достигают нижних границ нормы для женщин, а уровень тестостерона соответствует мужской норме. При генетическом исследовании половой хроматин отрицательный, кариотип мужской. При молекулярногенетическом исследовании выявляют мутации гена рецептора к андрогенам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
4) ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биологический (костный) возраст больных в основном соответствует календарному. У 50% больных СТФ (преимущественно при полной форме заболевания) снижена МПКТ, причём у 24,5% выявляют остеопороз. По данным комплексного ультразвукового и рентгеномаммографического исследования, у 82% больных СТФ, несмотря на удовлетворительное внешнее развитие, при первичном обследовании в молочных железах выявляют кисты, гиперплазию железистой ткани в сочетании с диффузным фиброзом стромы. При УЗИ органов малого таза матка отсутствует, визуализируются половые железы с размерами 2,5x3,0x4 см. Они расположены высоко у внутренних отверстий паховых каналов, по ходу паховых каналов, редко в нижних третях каналов или в половых губах (преимущественно слева).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Дифференциальную диагностику СТФ необходимо проводить:
дисгенезией гонад;
синдромом незавершённой маскулинизации (дефект гена тестостерон 5αредуктазы);
другими формами XY–реверсии пола..

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Цель лечения больных с полной формой СТФ — предотвращение опухолевого перерождения тестикул, находящихся в брюшной полости. При неполной форме СТФ необходимо предотвратить пубертатную вирилизацию наружных половых органов и огрубение голоса. При наличии врождённой вирилизации наружных половых органов показана феминизирующая пластика. В послеоперационном периоде у больных с этими формами СТФ проводят ЗГТ с целью восполнения эстрогенного дефицита. Это позволяет предотвратить развитие постгонадэктомического синдрома, вторичной гонадотропиномы и некоторых симптомов, характерных для менопаузы.

ЛЕЧЕНИЕ
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Определение в кариотипе Yхромосомы при женском фенотипе — абсолютное показание для двустороннего удаления тестикул с целью предотвращения опухолевого перерождения половых желёз. Показанием к госпитализации считают необходимость феминизирующей пластики наружных половых органов и необходимость проведения кольпоэлонгации по методу Шерстнёва.

ЛЕЧЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При удалении яичек больным с СТФ до достижения половой зрелости необходимо проводить ЗГТ в пубертатном периоде (12–14 лет). Лечение проводят для нормального формирования вторичных половых признаков и предотвращения развития евнухоидных пропорций тела. Целесообразно назначение ЗГТ «натуральными» (эстриол, эстрадиол) или «синтетическими» эстрогенами с последующим переходом на монофазную бигормональную терапию. Наилучший эффект получают при использовании ЗГТ препаратами, содержащими эстроген и гестаген.

В последние годы отдают предпочтение комбинированным препаратам с содержанием эстрадиола (Клиогест ©, Фемостон ©, Климодиен ©). Антигонадотропный и эстрогенизирующий эффект комбинации эстрадиола с диеногестом (Климодиен ©) выше, чем у комбинации препарата с медроксипрогестероном (Индивина ©).
Лечение проводят до достижения среднего возраста физиологической менопаузы. В дополнение к ЗГТ при выявлении снижения МПКТ назначается Остеогенон © по 1таблетке 3 раза в день в течение 4–6 мес ежегодно.
Лечение проводят под контролем денситометрии и костного возраста до момента закрытия зон роста.Целесообразно проведение полугодовых курсов терапии препаратами кальция.

ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — удаление половых желёз. При врождённой вирилизации необходимо провести феминизирующую пластику наружных половых органов, при необходимости — бескровную кольпоэлонгацию.

ЛЕЧЕНИЕ
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Больным СТФ назначают консультацию маммолога при обнаружении патологии молочных желёз по результатам ежегодного контрольного УЗИ. Консультация психолога или психотерапевта обязательна для больных СТФ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Больные СТФ получают пожизненную ЗГТ (до достижения среднего возраста физиологической менопаузы) под контролем уровней гонадотропных гормонов и эстрадиола в сыворотке крови, состояния липидного профиля крови, МПКТ, состояния матки и молочных желёз по данным УЗИ.
Несмотря на то, что больные с СТФ абсолютно бесплодны, своевременное оперативное вмешательство с последующей ЗГТ обеспечивает нормальное качество жизни.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


title: Презентация на тему: Синдром «пустого турецкого седла»

text:
Синдро́м «пусто́го туре́цкого седла́»

Что такое Синдро́м «пусто́го туре́цкого седла́» ?
Синдро́м «пусто́го туре́цкого седла́» — инвагинация субарахноидального пространства в интраселлярную область — состояние, обусловленное недостаточностью диафрагмы турецкого седла в результате которой мягкая мозговая оболочка и субарахноидальное пространство внедряются в полость седла, сдавливая гипофиз. Данный клинический вариант относят к первичному поражению. Ко вторичному синдрому «пустого турецкого седла» относят случаи его выявления после оперативного вмешательства или облучения хиазмально-селлярной области. При этом диафрагма турецкого седла может быть не нарушена.

Анатомия турецкого седла
Турецкое седло (лат. sella turcica) в норме у взрослых имеет сагиттальный (расстояние между двумя наиболее удаленными точками передней и задней стенок седла) размер 9—15 мм. Вертикальный размер измеряется по перпендикуляру, восстановленному от самой глубокой точки дна до межклиновидной линии, которая соответствует положению соединительнотканной диафрагмы седла и в норме составляет 7—13 мм. В норме гипофизарная ямка отделена от субарахноидального пространства твёрдой мозговой оболочкой, именуемой диафрагмой турецкого седла. В гипофизарной ямке расположен гипофиз. Гипофиз соединён с гипоталамусом ножкой (лат. infundibulum) (воронкой) гипофиза. В диафрагме турецкого седла имеется отверстие, пропускающее ножку гипофиза.
Над областью турецкого седла частично перекрещиваются зрительные нервы (лат. nervus opticus) и зрительные тракты (лат. tractus opticus) образуя хиазму (лат. chiasma opticum), длиной 4—10 мм, шириной 9—11 мм, толщиной 5 мм, покрытую мягкой мозговой оболочкой. Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла, сверху (в заднем отделе) — с дном III желудочка мозга, по бокам — с внутренними сонными артериями, сзади — с воронкой гипофиза. Прикрепление диафрагмы, её толщина и характер отверстия подвержены значительным анатомическим вариациям. Диафрагма может быть недоразвитой, с резко увеличенным отверстием, через которое в полость седла в разной степени пролабирует супраселлярная цистерна
«Пустое» турецкое седло не следует понимать буквально: оно заполнено ликвором, гипофизарной тканью, иногда в него могут «провисать» хиазма и зрительные нервы. В 80 % случаев встречается переднее пролабирование супраселлярной цистерны.
Если размер отверстия в диафрагме превышает 5 мм, Паутинная оболочка пролабирует в полость турецкого седла.

Эпидемиология
Данная аномалия встречается у 10% населения, чаще она бессимптомна и является случайной находкой при обследовании. Реже появляется патологическая симптоматика, позволяющая диагностировать у пациента синдром «пустого турецкого седла»
Этиология
Различают два варианта «пустого турецкого седла» —
Первичное
Вторичное

   Первичное «пустое турецкое седло» является результатом врождённой недостаточности диафрагмы седла (которая обнаруживается в 40—50% случаев) и повышения внутричерепного давления, возникшего вследствие различных причин.
    Ко вторичному синдрому «пустого» турецкого седла относят случаи его появления после операции или облучения хиазмально-селлярной области.
Патогенез
В основе патогенеза первичного синдрома «пустого» турецкого седла лежит недоразвитие диафрагмы турецкого седла, как правило, в сочетании с факторами, приводящими к его недостаточности, к которым можно отнести:

Повышение  внутричерепного давления (легочная, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия и т.д.);
Физиологическую  или патологическую гиперплазию гипофиза или его стебля (многочисленные беременности, длительный прием оральных контрацептивов, длительная неадекватная заместительная терапия недостаточности периферических эндокринных желез);
Спонтанные   некрозы опухолей, появление и изменение размера кист гипофиза.

Клиническая картина
В ряде случаев «пустое турецкое седло» протекает бессимптомно. В связи с этим выделяют два варианта его течения — осложнённое.
Клиническая картина характеризуется сочетанием
Эндокринологических
неврологических симптомов.

Клиническая картина синдрома «пустого турецкого седла» отличается динамичностью, сменяемостью одного синдрома другим, спонтанными ремиссиями.

«Пустое турецкое седло» вызывает головные боли, нейроэндокринные и зрительные расстройства.

Единство нейрогуморальной регуляции в организме человека обеспечивается гипоталамо-гипофизарой системой, в тесной анатомической связи с которой находятся зрительные нервы и хиазма. Развитие конфликта в хиазмально-гипоталамо-гипофизарной области приводит к нарушениям зрения.

Чаще болеют женщины (4/5) в возрасте от 35 до 55 лет. Около 75% больных страдают ожирением. Самым частым симптомом является головная боль (80-90%), не имеющая чёткой локализации, различной степени выраженности от лёгкой до нестерпимой, практически постоянной. Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативными синдромами и вегетативными кризами с ознобом, резким подъёмом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъёмом температуры, нередко синкопальными (обморочными) состояниями.

Неврологическая симптоматика
Неврологические симптомы характеризуются сочетанием проявлений астенического синдрома, вегето-сосудистых нарушений, нарушения зрения. Возможно развитие ликвореи. К проявлениям астенического синдрома относят постоянную головную боль, головокружение, шаткость и неуверенность походки, ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, эмоционально-личностные расстройства; вегето-сосудистых нарушений — потливость, сердцебиение, боль в области сердца, лабильность артериального давления, затруднение дыхания, обморочные состояния, боли в эпигастрии, расстройства стула[3].
Диагностика «пустого турецкого седла»
Лабораторная — определение уровней гормонов гипофиза в плазме крови для исключения гипопитуитаризма, однако данная методика не обладает определенностью и стабильностью показателей, что также характерно для синдрома «пустого» турецкого седла
аденома гипофиза
Синдром  «пустого турецкого седла»
 МРТ (T2w сигнал).
Лучевая диагностика:
Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции.
Прицельный рентгеновский снимок боковой проекции черепа (область турецкого седла).
КТ головы.
МРТ головы.

Инструментальная диагностика
Для диагностики «пустого» турецкого седла использовались лучевые методы исследования: краниография, пневмоцистернография и компьютерная томография, которые были недостаточно информативны и безопасны.
В современных реалиях магнитно-резонансная томография (МРТ) является безопасным и высокочувствительным методом визуализации хиазмально-селлярной области. Данный метод позволяет проводить исследования в любой плоскости тонкими срезами в 1—1,5 мм, обладает высоким тканевым контрастом, отсутствием артефактов от костных структур черепа.

Для «пустого турецкого седла» характерна триада симптомов:
наличие цереброспинальной жидкости в полости турецкого седла, о чём свидетельствуют зоны однородного низкоинтенсивного сигнала в режиме T1w и высокоинтенсивного сигнала в режиме T2w, гипофиз при этом деформирован, имеет форму серпа или полулуния толщиной до 2—4 мм, ткань его изоинтенсивна белому веществу мозга, воронка, как правило, расположена центрально;
асимметричное пролабирование супраселлярной цистерны в полость седла, смещении воронки кпереди, кзади или латерально;
истончение и удлинение воронки гипофиза.
Помимо основных изменений в параселлярной области МРТ позволяет выявить косвенные признаки внутричерепной гипертензии (расширение желудочков и ликворосодержащих пространств), сопутствующие этой патологии. Разные авторы приводят данные о почти 100 % чувствительности МРТ в диагностике синдрома «пустого» турецкого седла

Лечебная тактика
При первичном синдроме пустого турецкого седла лечение обычно не требуется; больного нужно убедить в безопасности заболевания. Изредка возникает необходимость в заместительной гормональной терапии. Напротив, при вторичном синдроме заместительная гормональная терапия необходима почти всегда. Крайне редко встречается провисание зрительного перекреста в отверстие диафрагмы турецкого седла со сдавлением зрительных нервов и возникновением нарушений полей зрения. Очень редко наблюдается истечение из носа СМЖ, которая просачивается через истонченное дно турецкого седла. Только эти два осложнения служат показаниями к хирургическому вмешательству при первичном синдроме пустого турецкого седла. При вторичном синдроме может потребоваться лечение опухоли гипофиза.

Прогноз
При отсутсвии клинической симптоматики — благоприятный. При наличии клинических проявлений гипопитуитаризма — зависит от степени выраженности симтоматики и адекватности заместительной гормональной терапии.
Литература
Busch W. Die Morphologic der Sells tircica und ihre beziehungen zur Hypophyse // Virchow’s Arch.Pathol.Anat. — 1951. — Vol.320. — P.437-458.


title: Презентация на тему: СИНДРОМ ПТС

text:
>75%
>90%

-30, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120

-30, 0, 15, 30, 60, 90, 120, 150

0, 60, 90, 120, 150, 180


title: Презентация на тему: Синдром Шихана (послеродовый гипопитуитаризм)

text:
синдром Шихана (Послеродовый гипопитуитаризм)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России
Кафедра акушерства и геникологии

Выполнил

Студентка 5 курса 1 группы
медико-профилактического факультета
Баинова И. М.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Это заболевание известно с конца XIX в., но только в 1937 г. H. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов и последующей гипофункции передней доли гипофиза. Истинная частота этой патологии не известна, поскольку она может протекать в стёртой форме, в виде гипофункции щитовидной железы или артериальной гипотонии. После массивных послеродовых или пост-абортных кровотечений частота развития синдрома Шихана может достигать 40%.
Заболевание развивается у каждой четвёртой женщины при кровопотере во время родов до 800 мл, у каждой второй — при кровопотере до 1000 мл и у двух из трёх женщин с массивной кровопотерей (до 4000 мл).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от недостаточности тропных гормонов гипофиза выделяют следующие формы синдрома Шихана:·глобальная форма — с клиническими проявлениями недостаточности ТТГ, гонадолиберинов, АКТГ;·частичная форма — с недостаточностью гонадотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций;·комбинированная недостаточность гонадотропной и тиреотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций.

Этиология
сепсис после родов,
аборты,
травматические повреждения гипофиза,
эмболии,
тромбозы сосудов,
опухоли гипофиза, гранулемы, локализующиеся в гипофизе,
гипофизэктомия,
лучевые поражения
длительная кортикостероидная терапия.
Кроме того, заболевание может развиваться в результате повреждающего действия аутоантител, направленных против антигенов клеток передней доли гипофиза (КайлаковА.М., 1989).
Патогенез
Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне внутрисосудистого свёртывания крови или спазма сосудов передней доли гипофиза после кровотечения и/или резкогопадения АД, а также на фоне бактериального шока при родах или аборте. Предрасполагающим фактором развития синдрома считают гестоз, так как беременные с тяжёлой формой данного заболевания склонны к тромбообразованию.
Кроме того, после родов отмечают физиологическое снижение выработки АКТГ, что вызывает ишемию гипофиза.

Клиническая картина
Выявляют различные степени гипофункции эндокринных желёз — прежде всего, половых, щитовидной, надпочечников. Считают, что клинические проявления синдрома находятся в прямой зависимости от величины поражений гипофиза и их локализации. Выраженные клинические проявления отмечают при поражении 80% структур аденогипофиза.
Выделяют три клинические формы синдрома:
лёгкую,
средней тяжести,
тяжёлую.

легкая форма
головная боль
быстрая утомляемость
зябкость
снижение артериального давления

Средней тяжести форма
сначала менструации становятся редкими (интервал между ними больше 35-40 дней) и длятся всего 1-2 дня, а затем могут совсем исчезнуть
бесплодие
сонливость, вялость
повышенная утомляемость
снижение артериального давления
урежение сердцебиения
обмороки (иногда)
сухость и бледность кожи
повышенная ломкость ногтей
снижение потоотделения
выпадение волос
раздражительность

Тяжелая форма
отсутствием менструации
бесплодием
постепенным уменьшение размеров молочных желез и половых органов
общей слабостью
быстрой утомляемостью
апатией
повышенной сонливостью
снижением памяти
снижением артериального давления
выпадением волос вплоть до облысения
снижением переносимости физических нагрузок
похудением
усилением пигментации кожи
истончением и сухостью кожи
исчезновением волос на лобке и в области подмышек

Недостаточность желез внутренней секреции имеет следующие клинические проявления:Клиника недостаточности функции коры надпочечников
характеризуется нарастающей слабостью,
 повышением утомляемости,
 зябкостью,
 бессонницей,
 гипотонией,
 анорексией,
 апатией,
 запорами,
отсутствием аппетита,
тошнотой,
прогрессирующим похуданием.
Данная клиника проявляется вследствие понижения или прекращения выделения АКТГ, что вызывает снижение функциональной активности коры надпочечников — гипокортицизм (снижение коли-чества 17-КС, 17-ОКС, уменьшение сахара в крови). Выявляется нормохромная анемия, эозинофилия, приступы гипогликемии (общая слабость, сонливость). Расстройства минерального обмена встречаются при далеко зашедших случаях. При этом появляется депигментация кожи сосков, наружных половых органов. Часто развиваются экстрагенитальные заболевания, пневмония и др.

Клиника нарушений гонадотропной функции гипофиза
Самым ранним симптомом является прекращение или отсутствие лактации (подавление продукции пролактина).
Позже возникают признаки гипофункции яичников — гипоменструальный синдром, переходящий в аменорею.
Атрофия молочных желез, яичников, матки, слизистой влагалища (становится легкоранимой); своды, наружные половые органы уплощаются; малые половые губы лишены пигмента, тонкие.
К этим изменениям присоединяется выпадение волос на голове, бровях, на лобке, в подмышечной области, т.е. налицо проявления синдрома Морриса. Волосы становятся редкими, сухими.
клиника вторичного гипотиреоза
Появляются значительные изменения психики, замедленная, скандированная речь, грубый голос, ослабляется память, движения замедленные, апатичность, ломкость ногтей. Кожа сухая, бледная, «алебастровая» либо с желтоватым оттенком (субиктеричность).
Появляются симптомы слизистого отека (избыточный вес), понижение потоотделения, сонливость.
Аускультативно — глухость тонов сердца.
Понижение основного обмена, повышение количества холинэстеразы в крови.
При значительных поражениях аденогипофиза и включении в процесс гипоталамуса развивается ряд диэнцефальных нарушений: симптомы несахарного диабета, нарушение сна, терморегуляции, вегетативные нарушения, потеря аппетита, резкое похудание вплоть до кахексии, психические нарушения, гипотония, анемия с лейкопенией со снижением количества нейтрофилов.
Таким образом, последовательность развития клинической симптоматики может быть различной. Заболевание медленно прогрессирует и дает спонтанные ремиссии. Если не проводить лечение, возможно наступление смерти в результате гипопитуитарной комы под воздействием патологических факторов: переутомление, инфекции, интоксикации (Василевская Л.Н. и др., 2002).
Диагностика
Самым важным опорным пунктом в диагностике заболевания считают характерный анамнез, где отражена связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при предыдущих родах или аборте. Первый и основной признак синдрома Шихана — отсутствие нагрубания молочных желёз и агалактия после родов.
Консультация врача: эндокринолог, гинеколог (связь заболевания с кровотечением в родах)
Лабораторные методы диагностики:
анализ крови на ФСГ, ЛГ
анализ крови на эстрадиол
анализ крови на ТТГ, Т4 и Т3
анализ крови на АКТГ, кортизол
анализ мочи на кортизол (суточная экскреция кортизола с мочой)
биохимический анализ крови
глюкозотолерантный тест
Инструментальные методы исследования:
УЗИ органов малого таза
рентгенография черепа
МРТ головного мозга

УЗ-исследование. Эхогра-фически у больных с легкой и средней степенью тяжести процесса выявляется, что матка и яичники несколько меньших размеров. В яичниках определяются единичные фолликулы диаметром до 5 мм. При тяжелых стадиях заболевания — матка и яичники значительно уменьшаются в размерах, фолликулярный аппарат в большинстве случаев визуализировать не удается (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990).
Гистология эндометрия: атрофия или слабые пролиферативные изменения.
Базальная температура — монофазная.
Исследование мочи: небольшая альбуминурия, полиурия с низким удельным весом мочи (ниже 0,012).

Гормональный статус. Происходит снижение количества ФСГ — до 1,25 и менее и ЛГ — до 6,3—7,5 МЕ/л. Снижение количества эстрадио-ла до (93,9±22,3) п/к/моль/л, прогестерона — до (15,67+4,9) нмолъ/л, количества АКТГ — от 300 до 457,0 мкг%; поглощение 131J щитовидной железой снижено и составляет через 2 ч 0—7,0%, через 4ч — 2,6—10% через 24 ч (27,6±1,8)%, через 48 ч — (30,3±1,8)%; 17-КС — 6,255-15,300 мкмоль/с; 17-ОКС — 0,2758-6,6132 мкмоль/с. Основной обмен снижен. Повышение количества холестерина в крови до 6,5— 7,8 мг%. Сахар крови натощак не превышает 2,75-4,16 мг% (утренняя гипогликемия).
Минеральный обмен: повышение количества калия, снижение количества хлоридов и натрия, показатели кальция и фосфора в норме.
ЭКГ: выявляется снижение высоты зубцов, особенно при гипотиреозе — низкий вольтаж, указывающий на наличие диффузной гипоксии миокарда.
Нарушаются секреция желудочного сока и внешняя секреция поджелудочной железы. Развиваются диспептические расстройства.
Дифференциальная диагностика:
Anorexia nevrosa. Общим для синдрома Шихана и anorexia nevrosa являются аменорея и истощение организма. Однако при anorexia nevrosa сохраняется трудоспособность в отличие от синдрома Шихана. Выпадение волос и атрофия молочных желез также нерезко выражены. Отсутствуют снижение экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС и захват 131J щитовидной железой, наблюдаемые при недостаточности аденогипофиза. Кроме того, для анорексии невроза свойствен благоприятный исход вследствие психотерапии.
Первичная недостаточность коры надпочечников. Для этой болезни характерны пигментация, отсутствие выпадения волос, реакция с АКТГ отрицательная, не выявляются гипогонадизм и гипотиреоз.
Первичный гипотиреоз. Характерными для этой патологии являются грубые изменения кожи, более высокая гипохолестеринемия, отсутствие признаков недостаточности функции коры надпочечников и менее выраженные проявления недостаточности половых желез. При гипотиреозе при пробе с ТТГ отсутствует поглощение 131J щитовидной железой в отличие от клинической картины недостаточности аденогипофиза.
Микседема. Рекомендуется проба с тиреотропином. В течение 3 дней вводится по 5—10 ЕД. При увеличении йодопоглотительной функции щитовидной железы можно думать о гипопитуитаризме, при снижении — о первичной микседеме, при нормальных показателях — об анорексии невроза. Полиаденоматоз: аденома поджелудочной железы, околощитовидных желез, надпочечников, аденомы гипофиза.
Лечение
На ранних стадиях заболевания — применение антикоагулянтов. При наличии воспалительного процесса — противовоспалительная, рассасывающая, дегидратирующая терапия. Микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область.
В дальнейшем проводится заместительная гормональная терапия кортикостероидными, тиреоидными и половыми гормонами в зависимости от степени недостаточности функции той или иной железы:
При недостаточности функции коры надпочечников
рекомендуется кортизона ацетат внутрь по 20 мг 2-3 раза в сутки, преднизолон по 5 мг 2—3 раза в сутки или гидрокортизон по 25—30 мг в сутки в течение 2—3 нед. курсом 1 раз в 2—3 мес. в зависимости от клинической картины заболевания. В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1977)
При гипотиреозе
 L-тироксин — 100—150 мкг/сут. или тирео-том — 1—1,5 табл. в сутки. При этом необходимо учесть переносимость препарата и проводить контроль за ЭКГ. Продолжительность лечения обусловлена необходимостью доведения уровня ТТГ сыворотки крови до 0,3—3,5 МЕ/л.
При недостаточности функции половых желез
циклическая гормональная терапия под контролем функциональных тестов и исследования уровня гормонов. Для стимуляции овуляции — кломифен, ХГ, дюфастон и др. препараты.
При диэнцефальных проявлениях — пирроксан по 30 мг 2—3 раза в день или 45 мг 1—2 раза в день, для усиления анаболических процессов применяются небольшие дозы андрогенов или периодически
неробол — по 5—10 мг в сутки в течение 30—40 дней;
ретаболил — 1 мл (50 мг) — 1 инъекция 2_3 нед;
феноболин 1% — 1 мл 1 раз в неделю в течение 2 мес.
Общестимулирующее лечение:
 поливитамины в течение 1 мес; никотиновая кислота внутривенно — от 1,0 до 10,0 мл в течение 1 мес,
витамин B12 0,01% — по 1,0 мл
 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл.
Биостимуляторы, АТФ.
Отдых в горном санатории.
Профилактика
Правильное ведение родов, особенно в 3-м периоде.
Профилактика кровотечения. В случаях кровотечения в родах — полное возмещение кровопотери.
В послеродовом периоде на фоне общестимулирующей терапии назначать витамин Е.
При криминальных и самопроизвольных абортах — борьба с инфекцией, общестимулирующая терапия.
Женщины, перенесшие массивную кровопотерю в родах, при аборте, операциях, подлежат диспансеризации для выявления ранних стадий заболевания.
В.А. Агафонов (1986) считает, что женщины с массивной кровопотерей, с падением ОЦК на 20% и более должны находиться на диспансерном учете под наблюдением гинеколога, эндокринолога, невропатолога, психиатра.
Прогноз:
В острой стадии заболевания прогноз может быть неблагоприятным. Возможно развитие шока, коллапса, гипофизарной комы, острой надпочечниковой недостаточности и присоединение инфекции, что может привести к летальному исходу.
У больных при правильно проведенной заместительной гормональной терапии прогноз может быть благоприятным, с восстановлением менструальной и репродуктивной функций. Трудоспособность обычно восстанавливается.
Все больные с недостаточной функцией гипофиза могут быть отнесены к инвалидам II группы.
Спасибо за внимание


Презентация на тему: Синдром Нунан


title: Презентация на тему: 2.4 Синегнойная палочка

text:
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa


Презентация на тему: Синергические и антагонистические эффекты при комбинированных воздействиях: новые данные и перспективы


Презентация на тему: Синдром Нунам і Шереревського-Тернера


Презентация на тему: Синтетические химиотерапевтические средства


title: Презентация на тему: Система здравоохранения ВЕЛИКОБРИТАНИИ

text:
Система здравоохраненияВЕЛИКОБРИТАНИИ
Школа качества и управления
Занятие 12
Отдел маркетинга и инноваций
Система  здравоохранения  Великобритании
Практически никто уже не спорит с тем, что британская Национальная служба здравоохранения (НСЗ) сталкивается с серьезнейшими проблемами, и почти никто из серьезных специалистов, выступающих за огосударствление медицины, не рассматривает ее в качестве образца. Тем не менее, в фильме Мура "Здравозахоронение" именно Британия приводится в пример в качестве страны с работоспособной государственной системой медицинской помощи, поэтому есть смысл охарактеризовать ее поподробнее.
В советской медицинской литературе в недавнем прошлом говорилось: «Великобритания – единственная страна капиталистического мира, в которой, благодаря многолетней борьбе трудящихся, удалось создать государственную систему здравоохранения». Неудивительно, что при необходимости реформирования нашей системы здравоохранения на вооружение был взят в качестве одного из ориентиров опыт Великобритании с ее государственной системой здравоохранения, системой «семейной медицины» и др.
Система  здравоохранения  Великобритании

Британская НСЗ представляет собой крайне централизованный вариант системы, построенной по принципу единого плательщика. Государство напрямую оплачивает оказываемые медицинские услуги и финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической помощи и услуг окулистов поттребитель не несет никаких расходов на медицинские мероприятия. В отличие от многих других систем, также построенных по принципу единого плательщика, например норвежской и канадской, большинство врачей и иных медработников в Британии являются государственными служащими.
Система  здравоохранения  Великобритании

На сегодняшний день каждый британец имеет доступ к высококачественным услугам здравоохранения, которое финансируется посредством прогрессивного налогообложения, то есть каждый платит в соответствии со своими возможностями и как пациент получает услуги соответственно необходимости. Интересно, что даже сейчас лейбористская партия Великобритании все еще считает создание NHS своим самым выдающимся достижением (Национальная служба здравоохранения создана 5 июля 1945 г.)
Система  здравоохранения  Великобритании
Британская NHS стала первой в мире государственной организацией, предоставляющей универсальные бесплатные услуги здравоохранения. В современных условиях работа проверенной временем системы все еще остается успешной, но ее стабильность у многих аналитиков вызывает опасения. Глобализация и увеличение стоимости медицины привело к возникновению серьезных структурных проблем, прежде всего к необходимости ожидания даже некоторых неотложных вмешательств (введены «Листы ожидания»). В европейской научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов лечения в некоторых больницах Объединенного Королевства. К тому же многие британцы с высоким уровнем доходов предпочитают государственному обеспечению частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает сотрудников коммерческими страховыми полисами.
Система  здравоохранения  Великобритании
"Листы ожидания" представляют собой серьезную проблему. В настоящее время своей очереди, чтобы лечь в одну из больниц НСЗ, ожидают до 750 000 британцев. При этом сроки такого ожидания нельзя назвать незначительными, и оно чревато существенным риском для здоровья пациентов. Так, по некоторым оценкам, раковым больным порой приходится ожидать начала лечения до восьми месяцев. Подобные задержки зачастую бывают настолько велики, что почти 20% больных раком прямой кишки, чье заболевание на момент постановки диагноза определялось как поддающееся лечению, к началу собственно лечебных мероприятий оказываются уже неизлечимыми.
В некоторых случаях, чтобы больницы не израсходовали предоставленные им средства слишком быстро, в обязательном порядке вводятся минимальные сроки ожидания. Это связано с опасениями, что пациенты начнут стекаться в самые эффективные больницы или в те медучреждения, где очереди короче. Так, высококлассной Больнице Суффолк-Ист было предписано официально ввести срок в 122 дня перед приемом больного в стационар под угрозой сокращения финансирования.

Система  здравоохранения  Великобритании
Все же существующие недостатки с лихвой компенсируются всемирно признанным высоким качеством оказания помощи и абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на изменения в обществе. Немаловажную роль в этом процессе играет продуманная структура системы здравоохранения Объединенного Королевства, сердцем которой является Департамент здравоохранения. Именно этот правительственный орган создает и централизованно контролирует внедрение законов и нормативных актов в медицинской отрасли, а основные решения на локальном уровне принимают местные подразделения NHS.
Существует еще и третий тип государственных органов, который служит связующим звеном между вышеупомянутыми двумя уровнями организации здравоохранения, – Стратегические управления здравоохранения (Strategic Health Authorities). Сегодня, например, насчитывается 28 подобных структур, отвечающих за определенные регионы и обеспечивающих интеграцию общенациональных приоритетных разработок, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в планы деятельности местных лечебно-профилактических учреждений.

Система  здравоохранения  Великобритании
Для распределения разнообразнейших медицинских услуг в Объединенном Королевстве принято их разделение на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказывают соответствующие локальные подразделения NHS, так называемые трасты (NHS trusts), непосредственно подчиняющиеся региональным стратегическим управлениям здравоохранения.Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются специализированные медицинские услуги в госпиталях, амбулаториях, а также работа психологов и психиатров.В зависимости от сферы деятельности все трасты системы здравоохранения подразделяются на несколько групп, основной из которых являются трасты первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи и организацией общественного здравоохранения.
Система  здравоохранения  Великобритании
Заслуживает внимания также то, что Департамент здравоохранения предоставляет трастам первичного звена право применять тактику аутсорсинга, то есть использовать услуги частных медицинских учреждений с целью более рационального распределения ресурсов. Данный подход весьма результативен в случаях, когда необходимое вмешательство относится к разряду неотложных, а во всех доступных государственных клиниках возможности его выполнения по тем или иным причинам ограничены. Некоторые из медицинских центров, проводящих плановые амбулаторные операции и диагностические процедуры в тех отраслях, где списки ожидания очень большие, например в офтальмологии, также являются частной собственностью.
Трасты NHS управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в частности в сфере психического здоровья. Роль этих организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и рационального расходования бюджетных средств. При необходимости уменьшить списки ожидания также предусмотрено обращение к частным структурам.
Система  здравоохранения  Великобритании
Многие российские врачи уже знают о том, что во многих развитых странах диагностика и лечение практически всех заболеваний осуществляется по так называемым протоколам. В данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет словосочетание «клинические рекомендации».
В Англии и Уэльсе разработкой и публикацией клинических рекомендаций занимается Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний, лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики».

Система  здравоохранения  Великобритании
Особенностью NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения, является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клинике, – это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно.
Система  здравоохранения  Великобритании
Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием учреждений.
С другой стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты.

Стоматологическая служба  Великобритании
Определенные успехи достигнуты и британскими врачами-стоматологами в плане профилактики и лечения заболеваний полости рта. Если обратиться к статистике, то согласно отчетам по обследованию населения состояние стоматологического здоровья населения имеет тенденцию к улучшению. В 1978 г. 30% взрослого населения полностью утратили свои естественные зубы, в 1988 г. такое же состояние было у 21%. Также произошло значительное снижение уровня поврежденных зубов. В 1988 г. среди взрослого населения с постоянным прикусом 14,18 имели здоровые и нелеченые зубы, по сравнению с 13,0 в 1978 г. Среднее число удаленных зубов также изменилось с 9.0 в 1978 г. до 7.8 в 1988 г. Среднее число пораженных зубов снизилось с 1.9 до 1.0. Улучшение стоматологического здоровья достигнуто благодаря широкому распространению фторсодержащих зубных паст и также улучшению стоматологической помощи. Исследование состояния полости рта и зубов у детей также показало значительное снижение числа пораженных зубов по сравнению с предыдущим исследованием, что, несомненно, отразится в будущем на нуждаемости в стоматологическом лечении взрослого населения
Стоматологическая служба  Великобритании
Обеспечение стоматологической помощью в рамках программ государственной службы охраны здоровья проводится местными органами охраны здоровья. Эти местные органы здравоохранения организуют получение населением стоматологического обслуживания через «доверенных» врачей государственной службы здравоохранения (имеются в виду врачи-стоматологи, работающие в госпиталях или сервисных службах коммун) или врачей-стоматологов общестоматологических поликлиник. Врачи-стоматологи общего профиля, работающие в общестоматологических поликлиниках, самостоятельно заключают договора с местными органами здравоохранения. Правила, по которым заключаются такие контракты, а также объем стоматологической помощи по линии государственной службы здравоохранения изложены в «Правилах общегосударственного стоматологического обеспечения» от 1992 г., в которые позже внесены поправки. В Британской стоматологической ассоциации разработано консультационное пособие «Введение в общестоматологические услуги», где имеются подробные объяснения, как работают эти правила. Этой информацией обеспечиваются все члены Британской стоматологической ассоциации.
Стоматологическая служба  Великобритании
Основной объем стоматологической помощи населению Британии в настоящее время оказывается в рамках государственной службы здравоохранения, т.е. по медицинской стоматологической страховке. Это означает, что пациенты оплачивают 80% от стоимости лечения. До недавнего времени это составляло не более £354 . Некоторые группы населения обслуживаются в Великобритании бесплатно. Это:дети и подростки до 18 лет,
молодые люди до 19 лет, если они обучаются полный день на дневном виде обучения,
беременные женщины и женщины, имеющие детей до одного года,
малоимущие (граждане, получающие пособие по безработице, по бедности, по инвалидности и т.д.).

Стоматологическая служба  Великобритании
Для взрослых пациентов за каждую стоматологическую процедуру установлена фиксированная оплата, которая поступает на счет стоматологической клиники через страховую компанию. Для детей, кроме фиксированной оплаты за стоматологическую процедуру, установлены также доплаты. Регистрация пациента происходит с прикреплением его к определенному, обслуживающему его стоматологу или клинике. Стоматологи получают оплату за лечение каждого пациента согласно представленному списку выполненных процедур.Врачи-стоматологи общестоматологических клиник могут оказывать некоторые виды услуг на платной основе. Они выполняются вне системы государственной службы здравоохранения и соответственно не оплачиваются по медицинской страховке. По поводу правил оказания такого вида помощи и перечня платных услуг и другим неясным вопросам стоматолог всегда может проконсультироваться в Британской стоматологической ассоциации.
Стоматологическая служба  Великобритании

Все большее число врачей-стоматологов практикуют оказание стоматологической помощи вне системы государственной службы здравоохранения. Данный вид стоматологической помощи оказывается по частному контракту между стоматологом и пациентом. Оплата стоматологического лечения в данном случае зависит от времени, потраченного на лечение, используемых материалов и сложности проведенного лечения. Одновременно с этим частные стоматологи могут оказывать помощь пациентам по их стоматологической медицинской страховке или на основе схемы поголовной оплаты. Британская стоматологическая ассоциация оказывает помощь своим членам по всем вопросам частной практики. Кроме того, в каждом регионе имеется местное профессиональное объединение частнопрактикующих врачей-стоматологов.
Стоматологическая служба  Великобритании
Работа в общестоматологических поликлиниках.Примерно 21600 врачей-стоматологов работают в 10000 общестоматологических поликлиниках (стоматологических праксисах). Врач- стоматолог может работать в данной клинике в качестве врача – профессионального стажера, врача-ассистента стоматолога, совладельца или хозяина клиники. Клиника может быть частной, государственной (в системе государственной службы здравоохранения) или смешанной.Врачи-стажеры работают обычно в качестве ассоциированного члена (или совладельца). Они несут полную ответственность за проводимые ими профессиональные процедуры и лечение. Однако они выплачивают часть от доходов владельцам клиники в качестве оплаты за аренду помещений, оборудования, привлечение к работе вспомогательного персонала, использование стоматологических инструментов и материалов. Условия арендной платы различаются в разных клиниках. Если в этом есть необходимость, Британская стоматологическая ассоциация предоставляет на выбор различные варианты договоров по основным позициям, которые обычно оговариваются между хозяином клиники и ассоциированным коллегой (арендатором). Наличие такого договора необходимо всем ассоциированным врачам-стоматологам, поступающим на работу в клинику.

Стоматологическая служба  Великобритании
Стоматологическая служба госпиталей.
В Соединенном Королевстве стоматологические отделения госпиталей могут принимать врачей-стоматологов на работу с выплатой им фиксированной заработной платы. Должности, на которые можно принимать врачей-стоматологов, самые различные – от младшего помощника врача до врача-консультанта отделения. Врачи-стоматологи в госпиталях могут иметь специализацию по ортодонтии, хирургии полости рта, восстановительному общему лечению зубов (терапевтический профиль) и др. Конкуренция за получение высших должностей в госпитале очень сильная. Для хорошего продвижения по службе необходима последипломная подготовка, постоянное повышение врачебной квалификации.

Стоматологическая служба  Великобритании
Стоматологическая служба общин (коммун).Работая в стоматологической службе коммун, врачи-стоматологи лечат больных, которым трудно посещать общие стоматологические клиники, больных со специальными потребностями и др. Они также проводят мониторинг состояния полости рта у населения коммуны, проводят обучение гигиены полости рта, внедряют массовые программы профилактики стоматологических заболеваний. Они также проводят осмотры состояния полости рта и зубов у школьников.

Стоматологическая служба  Великобритании
В последнее время по различным причинам уменьшается количество стоматологических кабинетов NHS, что и привело к расширению частного сектора, заполняющего недостаток. С апреля 2007 года стоимость услуг британских дантистов, работающих на государство, является унифицированной и составляет 15,90 (812 руб.) фунта стерлингов за обследование; 43,60 (2227 руб.) за пломбирование кариозной полости и 194 (9911 руб.)фунта стерлингов за более сложные манипуляции, такие как установка коронок, мостов или протезов. Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в NHS, но согласно данным правительства их доходы из обоих источников приблизительно равны.

ЗАРАБОТНАЯПЛАТАВРАЧЕЙ
сравнительные данные реальных минимальных зарплат врачей в разных странах мира:страна  $, в месяц
США                    14 500Швейцария         7800Великобритания7000Нидерланды        6300Франция              6000Сингапур             6000Германия             5500Япония                 5401Тайвань                5388Италия                 5200Испания               5000Дания                   4600Тайланд                2936Финляндия           2500Португалия           2500
Кувейт             2371Эстония           2100Чехия              1600Польша           1500Латвия            1100Литва              900Румыния         650Россия              586 (800)Китай               350Беларусь          339Казахстан        300Украина           199Грузия              100
Заработная плата врачей

Какая зарплата у врачей в США и ЕС
В Америке врачи - настоящие короли. В рейтинге "Форбс" в ТОП-10 самых высокооплачиваемых профессий первые девять мест занимают врачи. В не менее авторитетном рейтинге сайта PayScale в десятке самых доходных специальностей врачи оккупировали восемь мест. И в том, и в другом рейтинге самые высокооплачиваемые профессии в США - хирург и анестезиолог, зарабатывающие $ 16 - 17 тыс. в месяц:- самые низкооплачиваемые врачебные специальности в США - семейные врачи ($ 14,5 тыс. в месяц), педиатры ($ 15 тыс.), терапевты ($ 15,9 тыс.);- высококлассные врачи зарабатывают гораздо больше: хирурги-ортопеды до $ 43 тыс. в месяц, урологи - до $ 33 тыс.
Заработная плата врачей
Что имеют врачи в США, помимо зарплаты• социальные льготы;• льготы при оплате медицинской страховки;• оплата гостиниц, конференций, командировок и пр.;• гонорары за публикации научных статей, участие в конференциях.Каждый четвертый американский врач получил образование за пределами США. Вопреки мифам о том, что дипломы медуниверситетов стран СНГ не котируются в Америке, американское законодательство признает дипломы всех стран, входящих во Всемирную организацию здравоохранения, необходимо лишь пройти тестирование, подтверждающее квалификацию врача и знание английского языка.В странах Евросоюза профессия врача – уважаемая и так же высокооплачиваемая. В Великобритании, например, участковые врачи получает больше, чем премьер-министр. Правда, необходимо сделать сноску на то, что уровень зарплат врачей внутри Евросоюза сильно различается - между "старыми" членами сообщества и недавно вступившими в него (страны Восточной Европы, Балкан).
Заработная плата врачей
РоссияВот несколько фактов:- средняя зарплата медиков - 26 тысяч руб., около $ 800. При этом - это средняя зарплата медиков, учитывающая заоблачные зарплаты врачей-организаторов и чиновников, не имеющих к лечению непосредственного отношения;- минимальная зарплата российских практикующих врачей значительно меньше. По данным Росстата минимальная зарплата в России ныне составляет 13,2 тыс. руб. (против средней зарплаты по стране 18,3 тыс. руб., а в Москве - 35,6 тыс. руб.);- несмотря на ежегодный выпуск медицинскими университетами десятков тысяч врачей, в стране ощущается большая нехватка врачей - порядка 30%. Врачи массово уходят в другие сферы деятельности или переквалифицируются в фармацевтов;- частная медицина, где зарплаты врачей могут быть на порядок выше, чем в государственных клиниках, мало распространена в России и обслуживает узкую прослойку населения.

СПАСИБОЗА ВНИМАНИЕ


Презентация на тему: Система охраны здоровья населения