title: Презентация на тему: Развитие здравохранения

text:
РОССИЯ 2012

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«РАЗВИТИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

Коллегия Минздрава России 28 сентября 2012 года
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственная программа – ключевой инструмент реализации государственной политики в сфере здравоохранения
2

Закон «Об обязательном медицинском страховании»
Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 год)
Системообразующие проекты/документы
Национальный приоритетный проект «Здоровье»
Региональные программы модернизации здравоохранения (с 2011 года)
Федеральный закон  «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения», обеспечивший единые федеральные требования к размеру страховых взносов  в субъектах Российской Федерации
В разработке

Государственная программа
«Развитие здравоохранения»
Закон «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов»
Стратегия лекарственного обеспечения
Стратегия развития медицинской науки
Порядки оказания медицинской помощи
Закон «Об обращении тканевых трансплантатов»
Закон «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»
Стандарты медицинской помощи
Концепция развития системы реабилитации и санаторно-курортной помощи
Приоритеты развития в сфере здравоохранения
3

 Формирование здорового образа жизни
 Раннее выявление заболеваний
Повышение эффективности работы первичной медико-санитарной помощи и уменьшение нагрузки на стационар
 Балансировка стоимости стандартов оказания медицинской помощи с программой государственных гарантий
 Развитие механизмов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях
 Снижение материнской и младенческой смертности, улучшение репродуктивного здоровья населения
 Пересмотр идеологии и подходов к организации кадрового обеспечения отрасли здравоохранения квалифицированным персоналом – создание образовательно-кадрового континуума
 Устранение дисбаланса в численном составе специальностей
 Развитие инфраструктуры и клинических баз высших учебных заведениях
 Переход от рутинной подготовки кадров к креативному развитию интеллекта, подготовке профессионального менеджмента
 Развитие научных школ на фоне необходимости восстановить и активно использовать научный потенциал
  Развитие инфраструктуры научного трансфера
  Повышение восприимчивости системы к внедрению инновационных эффективных технологий охраны здоровья, диагностики, лечения, реабилитации
Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни
Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи (в том числе детям)
Обеспечение системы здравоохранения квалифицированным персоналом
Разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий
Демографические показатели и состояние здоровья населения
4

Итоги реализации государственной политики в области здравоохранения за последние 5 лет

Целевые ориентиры государственной программы «Развитие здравоохранения»
5

Россия 2011
Страны ОЭСР 2010
Россия 2018
Госпрограмма

13,5

14,2

204,6

590,9

192,6

9,51

10,6

7,5
753,0
8,6*

3,8

8,5

1,8

197,2

265,9
* - пересчёт по новому критерию регистрации младенческой смертности

74,1
70,3

79,3
Россия
2018
Указ  №598

649,4

192,8

11,8

10,6

7,5

74,0
Структура Государственной программы
«Развитие здравоохранения»
6

Участники Программы
22 ГРБС
83 Субъекта РФ
Финансирование Программы на период 2013-2020 годы
более 30 трлн.руб.

7

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

Новая парадигма в здравоохранении
8

Приоритеты смещаются от лечения заболеваний к их предотвращению и поддержанию здоровья
Современная система здравоохранения:

Система здравоохранения будущего:
Профилактика

Профилактика

Лечение
Лечение
Здоровье
Болезнь
Здоровье
Болезнь
Актуальность профилактики неинфекционных заболеваний
9

на лиц, не достигших возраста 60 лет, в Российской Федерации приходится 39,7% всех смертей
Суммарный экономический ущерб только от болезней системы кровообращения составляет около 1 трлн. руб. в год
Структура причин смерти в Российской Федерации (Росстат, 2010)
Профилактика. Глобальные вызовы для России
10

Распространенность факторов риска НИЗ в Российской Федерации, %
Вклад основных факторов риска в смертность в Российской Федерации, %
Стратегии профилактики
11

Эффект профилактических мероприятий, реализуемый в рамках популяционной стратегии и стратегии выявления лиц высокого риска ИБС, был обусловлен:
 на 24 % за счет рационального питания и снижения уровня холестерина
 на 20 % за счет контроля уровня артериального давления
 на 12 % за счет отказа от табакокурения
 на 5 % за счет увеличения физической активности
США – двукратное снижение смертности от ишемической болезни сердца
Эффективность профилактических мероприятий
Профилактика. Задачи развития
12

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья является одним из основных принципов охраны здоровья
(п. 8 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")
Совершенствование диспансеризации населения и системы раннего выявления заболеваний
13

 нацеленность программы диспансеризации на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, туберкулеза, немедицинского потребления наркотических и психо-активных веществ
 дифференцированный подход к перечню участвующих в диспансеризации специалистов и применяемых методов обследования в различных поло-возрастных группах населения
 осуществление профилактического консультирования в рамках диспансеризации
 организация преемственности между результатами диспансеризации и процессом последующей коррекции выявленных факторов риска и диспансерным динамическим наблюдением
 организация диспансеризации по участковому принципу
 оплата через систему ОМС в рамках программы Государственных гарантий
Периодичность прохождения диспансеризации населением
Профилактика. Целевые показатели в период до 2020 года.
14

Распространённость потребления табака среди взрослого населения, %
Распространённость потребления соли среди взрослого населения, %
Распространённость недостаточного потребления фруктов и овощей среди взрослого населения, %
Распространенность повышенного артериального давления среди взрослого населения
Распространенность повышенного уровня холестерина среди взрослого населения

15

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

Текущее состояние в сфере охраны здоровья матери и ребенка
16

Рост заболеваемости детей в возрасте 0–14 лет  (2011 год по сравнению
с 2005 годом):
– на 34,0% – новообразованиями;
– на 23,1% – врожденными аномалиями и хромосомными нарушениями;
– на 15,8% – болезнями органов дыхания;
– на 14,0% – болезнями нервной системы.
Рост заболеваемости детей в возрасте от 15 до 17 лет  (2011 год по сравнению
с 2005 годом):
– на  35,0% –  новообразованиями;
– на 29,4% –  травмами, отравлениями и воздействием других внешних причин;
– на 25,6% –  болезням нервной системы;
– на 20,0% –  болезнями костно–мышечной системы  и соединительной ткани.
Реализация мероприятий по проведению углубленной диспансеризации подростков
17

По данным 83 регионов за 2011 г. осмотрено 96,4% подростков от запланированного числа
В рамках региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. предусмотрено проведение углубленной диспансеризации более  2,5 млн. детей подросткового возраста. На эти цели предусмотрены средства в объеме более  3,1 млрд.рублей
Распределение по группам здоровья:
I группа здоровья       – 16,4%
II группа здоровья      – 54,3%
III группа здоровья     – 24,2%
    IV и V группы здоровья –  5,1%
В ходе проведения диспансеризации впервые выявлены заболевания у 651 647 подростков, что составило 57%
За I полугодие 2012 г. углубленную диспансеризацию прошли 574 071 подростков,  что составило 47,6%
Планируется
сплошная дифференцированная диспансеризация детей всех возрастов, и  углубленная в критические периоды
(1 год, 3 года, 6-7 лет, 10 лет,  14-17 лет)
12,6% выявленных заболеваний связаны с нарушением репродуктивной функции
В 2012 г. продолжено проведение углубленной диспансеризации подростков в регионах

Распределение по группам здоровья:
I группа здоровья          – 17,2%
II группа здоровья         – 57,6%
III группа здоровья        – 23,5%
IV и V группы здоровья –  1,7%
Развитие системы вакцинопрофилактики
18

Необходимость расширения национального календаря вакцинации –
результаты 2 лет без вакцинации от пневмококковой инфекции
19

9000
случаев бактериемии
210 000
случаев пневмонии
2,1 млн.
случаев отита
900
случаев
пневмококкового
менингита
5,3 млн.
новорождённых
2400
Смертельных исходов
12 млрд.руб. прямых медицинских затрат
42 млрд.руб.
общих экономи-ческих потерь
Развитие специализированной помощи детям
20

6 млн. детей госпитализируются ежегодно
Строительство и реконструкция детских многопрофильных стационаров
Внедрение стационарзамещающих технологий на всех уровнях оказания медицинской помощи детям
Разработка и внедрение новых технологий диагностики, лечения и реабилитации в педиатрическую практику, а также широкое внедрение инновационных подходов к оказанию медицинской помощи детям
В 14 субъектах Российской Федерации отсутствуют  детские больницы, лечение осуществляется во «взрослых» больницах
Существующая инфраструктура
для оказания специализированной помощи детям
нуждается в развитии

Задачи развития в сфере охраны здоровья матери и ребёнка
21

Доля новорожденных в структуре смертности по возрастным группам
22

Развитие сети перинатальных центров
23

Реализация ПНП «Здоровье» в период 2008-2011
22  региональных перинатальных центра
 1    федеральный перинатальный центр
В развитых государствах перинатальные центры организуются из расчета 1 центр на 1 млн. населения в странах с высокой плотностью населения, и  на 500 тыс. населения в странах с низкой плотностью.
Показатель младенческой смертности на 1000 родившихся живыми
Показатель материнской смертности
на 100 тыс. родившихся живыми
Целевые показатели в период до 2020 года
24

Материнская смертность
Младенческая смертность
Первичная инвалидность у детей
Показатель выявляемости врожденных аномалий развития у детей до рождения, %

25

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ БОРЬБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Текущее состояние, вызовы
26

сердечно–сосудистая патология,
онкологические заболевания,
сахарный диабет,
хронические бронхо–легочные заболевания
80%
всех причин смертности
В основе развития неинфекционных заболеваний находится единая группа факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни
Структура причин смерти в Российской Федерации (Росстат, 2010)
Непременное условие для преодоления неблагоприятной демографической ситуации -  снижение смертности населения от неинфекционных заболеваний:

Борьба  с заболеваниями системы кровообращения
27

Смертность от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. населения)
Несмотря на устойчивую тенденцию снижения смертности от БСК, этот показатель все еще в 4–5 раз превышает аналогичные показатели смертности экономически развитых стран мира
2008-2012
Первичные сосудистые отделения
Региональные сосудистые центры
180
54
Ключевые мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в период 2013-2020 годы
Совершенствование специализированной медицинской помощи (в том числе, создание первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров исходя из потребности
не менее 30 коек на 200 тысяч взрослого населения)
)
Внедрение порядков и стандартов, формирование системы маршрутизации пациентов
Формирование системы медицинской реабилитации и вторичной профилактики
больных с заболеваниями БСК
Борьба с онкологическими заболеваниями
28

 табакокурение,
 чрезмерное употребление алкоголя
 избыточный вес тела
 несбалансированность питания
 производство
 природная среда
 инфекционные канцерогенные факторы
заболеваемость онкологическими заболеваниями
65%
35%
Более 40% среди впервые регистрируемых в России онкологических больных выявляются в III–IV стадии заболевания, что обуславливает высокий показатель одногодичной летальности (27,4%)
Введение в график диспансеризации
исследования крови на онкомаркер  ПСА
колоноскопии
низкодозной спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки
Развитие сети смотровых кабинетов, с организацией 2–х сменной работы
Укрепление материально–технической базы онкологических учреждений субъектов Российской Федерации
Устранение дефицита кадров в онкологической службе
Внедрение системы медицинской и социальной реабилитации больных со злокачественными новообразованиями
Факторы риска
Оснащённость оборудованием ядерной медицины
(ед.оборудования на 1 млн.населения)
Борьба с последствиями дорожно-транспортных происшествий
29

За последние 7 лет ДТП стали причиной:
Травмирование детей в возрасте до 16 лет
166 020
Гибель детей в возрасте до 16 лет
Суммарный размер социально–экономического ущерба
7 900
7 326,3
млрд. рублей.
При условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно–транспортных происшествий можно предотвратить 25% случаев смерти
В результате ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения
в 2006–2012 годах» и  ПНП «Здоровье» было осуществлено:

Динамика смертности от ДТП
31

Динамика смертности при ДТП в Российской Федерации, на 100 тыс. населения
Развитие высокотехнологичной медицинской помощи
32

30%
68%
Число пролеченных по профилю ССХ
(на 100 тыс. населения)
Число пролеченных по профилю травматология и ортопедия
(на 100 тыс. населения)
Целевые показатели в период до 2020 года

Смертность от ишемической болезни сердца
Смертность от цереброваскулярных заболеваний
Удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более
Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями
33
Больничная летальность пострадавших в ДТП
Летальность от ДТП в травматологических центрах

34

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Текущее состояние в сфере борьбы с инфекционными заболеваниями
35

Глобальные вызовы для России:
Возможность появления новых пандемических вирусов
Аномальные природно–климатические явления и чрезвычайные ситуации
Изменения  глобальных тенденций в эпидемиологической  ситуации
Снижение заболеваемости в 2011 г. (по сравнению с 2010 г.)
Цели и задачи развития
36

Борьба с ВИЧ, гепатитами В и С
37

Лечение антиретровирусными препаратами, чел.
Сеть специализированных медицинских учреждений
> 100
> 1 000
Центры по профилактике и борьбе со СПИДОМ
Лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции
Задачи борьбы с ВИЧ, гепатитами В и С:
развитие единой системы мониторинга эпидемии ВИЧ/СПИДа (федеральное государственное статистическое наблюдение)
развитие системы стандартов в области медицинского наблюдения, диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных
обеспечение возможности оказания ВИЧ-инфицированным комплексной помощи, включая психологическую, социальную и др. в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
реализация программ паллиативной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией
реализация профилактических проектов совместно с общественными организациями
Борьба с туберкулёзом
38

Смертность от туберкулёза (на 100 тыс.населения)
Показатель смертности населения от туберкулеза в 2011г. в России составил 14,2 случаев на 100 тыс. населения, когда средний показатель по Европе составляет около 6 случаев на 100 тыс. населения.
Заболеваемость населения туберкулезом в России в 2011г. составила 73 случая на 100 тыс. населения, в то время, как в странах Европы этот показатель составляет в среднем около 37 случаев на 100 тыс. населения.
На долю России приходится 38,3 % всех новых случаев заболеваний в Европейском регионе.
К числу значимых мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности, относится обеспечение лечебно-профилактических учреждений, в том числе подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами II ряда, за счет средств федерального бюджета.
Основными мероприятиями, направленными на совершенствование методов диагностики и лечения больных с МЛУ являются:
внедрение в клиническую практику современных культуральных и молекулярно-биологических методов определения чувствительности микобактериям туберкулеза  к  лекарственным препаратам, методов своевременной корректировки химиотерапии;
ведение персонифицированной системы мониторинга туберкулёза (регистр больных туберкулезом).
Разрабатываются мероприятия по обеспечению эпидемической безопасности граждан Российской Федерации, включая меры принудительного лечения у категории пациентов с заразными формами туберкулёза, склонных к нарушению режимов лечения.
Целевые показатели на период до 2020 года
39

Заболеваемость туберкулёзом на 100 тыс. населения
Заболеваемость острым вирусным гепатитом В на 100 тыс. населения
Доля ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учёте, от числа выявленных
Ожидаемая продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию

40

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Текущее состояние в сфере реабилитации и санаторно-курортного лечения
41

Обеспеченность койками
Койки специализированной помощи
Реабилитационные койки
Санаторные койки
Цели и задачи развития
42

Модель оказания помощи по медицинской реабилитации
43

Отделения
Центры
1 реабилитационная койка на 15 по профилю
1 реабилитационная койка на 30 по профилю
Отделение интенсивной терапии
или реанимации
Специализированное отделение
стационара
Реабилитационное отделение
 стационара
Реабилитационный центр
Санатории
МО амбулаторно-поликлинической помощи
II этап
IIIэтап

Iэтап

Целевые показатели на период до 2020 года
44

Охват санаторно-курортным лечением пациентов, %
Охват реабилитационной медицинской помощью пациентов, %
Охват реабилитационной медицинской помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся
20 лет терапии ОЛЛ в РоссииEvent-Free Survival
45

Протокол В-НХЛ 2004м результаты мед. наблюдения  (98 мес.)
46

EFS 89%±4
Overall survival 84%±4%
Общая выживаемость пациентов с приобретенной апластической анемией в зависимости от вида ТГСК (n – 95)
47

Отдаленные последствия химиолучевого лечения
48

Психологосоциальная дезадаптация – 100%
Нарушение иммунного статуса –около 80%
Заболевания органов ЖКТ – 70%
Эндокринные нарушения – 60%
Неврологические нарушения – 60%
Нарушение осанки – около 60%
Нарушение трофологического  статуса:
 избыточный вес и ожирение – 35%
 сниженное питание – 17%
Сердечно-сосудистые нарушения – 30%
Вторичные опухоли – 3-10%

49

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Приоритеты государственной политики в области кадрового обеспечения здравоохранения
50

Реализация государственной политики в области обеспечения качества медицинского и фармацевтического образования
51

Развитие сети обучающих симуляционных центров
52
Прохождение подготовки
в симуляционных центрах, тыс. чел.
С 2016 по 2019 гг. будет создано 80 обучающих симуляционных центров
(20 центров в год)
Создание единого всероссийского симуляционного образовательного центра

методическое обеспечение и координация деятельности всех обучающих симуляционных центров

Реализация государственной политики в области повышения мотивации медицинских и фармацевтических работников
53
 Повышение уровня оплаты труда, включая переход на «эффективный контракт»
 Увеличение объема мер социальной поддержки
 Развитие институтов саморегулируемых организаций в системе здравоохранения
 Проведение просветительской работы в сфере позиционирования высокого социального статуса работников здравоохранения
Создание условий для стимулирования работников к повышению и сохранению высокого качества профессиональной деятельности
Повышение престижа профессии

Реализация государственной политики в области развития научно-образовательной инфраструктуры
54
Формирование научно-образовательных кластеров на базе ведущих ВУЗов
Формирование креативного поколения врачей, исследователей и ученых

Реализация государственной политики в области обеспечения здравоохранения квалифицированным персоналом
55
Планирование подготовки и переподготовки специалистов, планирование рабочих мест
Аналитически-прогнозная электронная программа
Сокращение кадрового дефицита

56

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ

География биомедицинских исследований в России
Санкт-Петербург
Смоленск
Москва
Екатеринбург
Нижний Новгород
Казань
Сочи
Новосибирск
Краснодар
Красноярск
Томск
11
81
2
1
2
2
1
1
6
1
1
57

Научные платформы как основа стратегии развития медицинской науки
Эндокринология
Неврология
Онкология
Сердечно-сосудистые заболевания
Педиатрия
Репродуктивное здоровье
Психиатрия и зависимости
Регенерация
Иммунология
Инфекции
Профилактическая среда
Организация медицинских разработок по направлениям (платформам)
Инвазивные технологии
Клиническая фармакология
Нейрокомпьтерные технологии
58
Инструмент систематизации и формирования приоритетов

Готовность к формированию «прорывных» инновационных биомедицинских продуктов
59

Превентивные здоровьесохраняющие технологии:
тест-системы, ориентированные на выявление факторов риска
Новое поколение вакцинных препаратов, в том числе от туберкулеза
Новый класс лекарственных
средств на основе рекомбинантных  терапевтических антител
Новый класс препаратов регенеративной медицины на основе рекомбинантных цитокинов
Новые клеточные продукты для восстановления тканей и функций
(в том числе головного мозга)
Методы направленной адресной доставки лекарственных препаратов и клеточных продуктов
Нейрокогнитивные технологии – нейроуправляемые устройства, нейроэкзоскелет
Управление и капитализация инноваций на основе государственно-частного партнёрства
Внедрение программно-целевого финансирования проектов в медицинской науке
Создание Фонда интеллектуальной собственности как инструмента управления инновационным процессом
60

Укрепление научных школ – создание научно-образовательных кластеров на базе 12 ведущих ВУЗов Минздрава России
Технологическое обновление научной инфраструктуры – создание трансляционной медицины
Создание единых государственных приоритетов в области биомедицины
Формирование единой инновационной среды на основе медицинских научных платформ

Задачи инновационного развития биомедицинской науки
2011
2012
2013-2020
Анализ компетенций
Формирование 4 пилотных исследовательских медицинских платформ
Формулировка государственного задания по науке
Разработка стратегии медицинской науки
Переход на программно-целевую модель развития науки
Внедрение 4 пилотных платформ
Разработка 10 исследовательских медицинских платформ
Формирование научного совета МЗ
Организация межведомственного взаимодействия по биомедицине
Запуск R&D циклов в биомедицине в рамках научно-исследовательских платформ
Формирование и реализация комплексных научно-целевых программ (создание «прорывных» биомедицинских продуктов)
Развитие инфраструктуры научных исследований
Внедрение проектного менеджмента
Капитализация разработок
61
Достижение уровня развитых стран по эффективности научной деятельности

62

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАЗВИТИЯ ОТРАСЛИ

Эволюция финансовой модели здравоохранения Российской Федерации
63

Программа
государственных
гарантий
Содержание инфраструктуры и амортизация оборудования
≈ 550 млрд. руб.

«Экстра-качество»
-условия пребывания в ЛПУ
-лекарственные препараты
-медицинские изделия
2018
≈ 120-130 млрд. руб.

Акцизные сборы на алкогольную продукцию и табачные изделия

Реализация программы модернизации  здравоохранения в субъектах РФ в
2011- 2012 гг.
460 млрд. рублей:
160 млрд. рублей на укрепление материально-технической базу ЛПУ
Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях

≈ 400млрд. руб.
Обеспечение лекарственными средствами льготных категорий граждан

≈ 100млрд. руб.

Применение сделок «под условием» (офсетных сделок)
?
Фундаментальная и трансляционная медицина

Федеральный фонд управления интеллектуальной собственностью в сфере охраны здоровья
Медицинское образование

2018
2011
2 807,4 млрд. руб.
1 211,1 млрд. руб.
Применение сделок «под условием» (офсетных сделок)
2011
2011
2018
2011
2018
Лекарственное страхование
≈ 500млрд. руб.
 ≈ 200млрд. руб.
Администрирование текущего содержания недвижимого имущества
ГЧП
Часть тарифа для ПСМП
Концессионные длительные соглашения
Бюджет субъектов
Российской Федерации
Участие бизнеса и ведомств
Применение сделок
 «под условием» (офсетных сделок
Меры компенсации системных рисков
64

2015 год
 Рубеж сбалансированности ОМС и основных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи по стандартам «хорошего» уровня
2014 год
Поэтапное включение дополнительных механизмов финансового обеспечения системы
Увеличение поступлений от акцизов на алкогольную и табачную продукцию
Внедрение механизмов лекарственного страхования/возмещения
Введение обязательных накопительных счетов граждан или сочетание ОМС и ДМС

Нормирование услуг
Ограничительные перечни лекарственных средств и медициских изделий
Ограничение качества медицинской помощи
Система торпидна к изменениям
Неконтролируемой рост объёмов медицинской помощи
Ускоренное внедрение инновационных дорогостоящих технологий, лекарств
Увеличение финансово-экономической потребности системы

Удорожание стоимости лекарственного обеспечения для населения
Обязательства по обеспечению социальной солидарности и социального равенства

Быстрое развитие биомедицинских технологий и
открытость информационного поля

Риски чрезмерного финансового давления на систему здравоохранения
Компенсация рисков
Оптимизация финансовой модели здравоохранения Российской Федерации
65

Оптимизация расходов и повышение эффективности системы
Приближение к одноканальной системе ОМС

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


title: Презентация на тему: Развитие ВИЧ-инфекции

text:
Презентация
по инфекционным болезням на тему: «ВИЧ-инфекция».
Выполнила: Драйлинг Олеся Анатольевна
Преподаватель: Елисеева Лариса Юрьевна
900igr.net

ВИЧ-инфекция - антропонозное вирусное заболевание, с контактным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы и развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Этиология.
Возбудитель - вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК.

На сегодняшний день известны ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3, ВИЧ-4:

ВИЧ-1 — первый представитель группы, открытый в 1983 году. Является наиболее распространенной формой.

ВИЧ-2 — другой вид вируса иммунодефицита человека, идентифицированный в 1986 году. ВИЧ-2 менее патогенен и передается с меньшей вероятностью, чем ВИЧ-1. Отмечено, что люди, инфицированные ВИЧ-2, обладают также слабым иммунитетом и к ВИЧ-1.

ВИЧ-3 — редкая разновидность, об открытии которой было сообщено в 1988 году. Обнаруженный вирус не реагировал с антителами других известных групп, а также обладал значительными отличиями в структуре генома. Более распространенное наименование для этой разновидности — ВИЧ-1 подтип O.

ВИЧ-4 — редкая разновидность вируса, обнаруженная в 1986 году.

Эпидемиология.
Резервуар и источник инфекции - инфицированный ВИЧ человек, во всех стадиях инфекции, пожизненно.

 В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов.

Нагревание до 56 °С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70-80 °С он инактивируется через 10 мин.

Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида.

Устойчив к воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации.

В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.

Естественная восприимчивость людей - высокая.

 Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в два раза быстрее, чем инфицированные в более молодом возрасте.

Средняя продолжительность жизни инфицированных ВИЧ составляет 11-12 лет.

Пути передачи ВИЧ-инфекции:

половой
Вирус содержится в сперме и влагалищном секрете, а в организм проникает через слизистую или микротравмы на коже. Риск заражения ВИЧ возрастает при наличии у партнера инфекций, передаваемых половым путем. Презерватив не является 100% надежным средством защиты от ВИЧ.

Парентеральный (через кровь).
Вирус может попасть в организм вместе с инфицированной кровью:
чаще всего - при совместном использовании шприцев, игл, фильтров для введения наркотиков, при использовании общей посуды для приготовления наркотиков и промывания шприца;
при использовании нестерильных медицинских инструментов;
при нанесении татуировок и пирсинга нестерильным оборудованием;
при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, рану или слизистую (в том числе – при оказании медицинской помощи);
при переливании крови, не проверенной на наличие ВИЧ, либо при пересадке органов.

 Соблюдение элементарных правил личной гигиены (использование индивидуальных зубных щеток, бритвенных и маникюрных принадлежностей и др.) позволяет исключить риск заражения ВИЧ в быту.
Пути передачи ВИЧ-инфекции:

Транспланцентарный.
 От инфицированной матери ребенку в 50% случаев.  Другая вероятность заражения ребенка во время родов, когда происходит контакт со слизью и кровью матери. Предполагается, что ребенок может заражаться  от матери во время кормления грудным молоком.
Пути передачи ВИЧ-инфекции:

Группы риска :

Гомосексуалы и бисексуалы;

Наркоманы;

Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;

Инфицированные половые портнеры;

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей;

Больные с венерическими заболеваниями;

Больные с вирусными гепатитами В, С, Д;

Больные, реципиенты крови, доноры;

Медицинские работники.

Патогенез.
ВИЧ поражает иммунные клетки – Т-лимфоциты (хелперы). В результате эти клетки погибают. Одновременно появляются антитела, которые не защищают от инфицирования, так как вирус находится внутри лимфоцитов, пораженные лимфоциты погибают. Постепенное уменьшение лимфоцитов приводит к угнетению имунной системы, человек становится восприимчив к любой инфекции.

  1. Стадия инкубации.

  2. Стадия первичных проявлений.

	Варианты течения(1 и 2):
	A. Бессимптомная.
	Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
	B. Острая инфекция с вторичными 	заболеваниями.

  3. Латентная стадия.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции от 2001 г.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря веса менее 10%
(грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы, повышенная утомляемость).
Фазы:
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10% (необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,
 протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома, капоши, прогрессирующая общая слабость).
Фазы:
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия(генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.)
Фазы:
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

«Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител.

 Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года.

 В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются.

Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия 1.

 Стадия 2А.
«Бессимптомная», когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

Стадия 2Б.
 «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний» Может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи.
Острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.

Стадия 2В.

 «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями».
В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция и др.).

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию.

Стадия 3.
«Латентная».
Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые).

Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность латентной стадии может варьироовать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет.

Стадия 4.
«Стадия вторичных заболеваний».

На фоне иммунодефицита происходит развитие вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 5.

 «Терминальная стадия». В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей.

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития.

ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, характеризуется более быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в возрасте старше одного года, заболевание, как правило, развивается более медленно.

Выделяют следующие клинические признаки-индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию:

похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;

стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более;

беспричинная диарея в течение 1 месяца и более;

беспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 месяцев;

постоянное и необъяснимое ночное потоотделение;

быстрая утомляемость, заставляющая все больше время проводить лежа.

 Для поздней стадии, позволяющей диагностировать ВИЧ-инфекцию относятся:

1.     Пневмоцистная пневмония;
2.     Токсоплазмоз;
3.     Криптококкоз;
4.     CMV-инфекция;
5.     Простой герпес;
6.     Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
7.     Гистоплазмоз;
8.     Кандидозный эзофагит;
9.     МАК-инфекция;
10. Сальмонеллезная септицемия;
11. Внелегочной туберкулез;
12. Лимфома, саркома Капоши;
13. Кахексия;
14. ВИЧ-энцефалопатия.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.
Первоначально антитела выявляют методом ИФА. При положительном результате ИФА сыворотку крови исследуют методом иммунного блота (блоттинга). Он позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. При их выявлении ставится окончательный диагноз.

Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось тем, что в инкубационном периоде заболевания антител ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. В этих случаях наиболее перспективна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить частицы РНК вируса.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят многократное исследование иммунного статуса в динамике для контроля за прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

Лечение ВИЧ.
При заражении ВИЧ человеку назначается лечение, с помощью которого можно задержать развитие СПИДа и оппортунистических заболеваний, а некоторые из последних и вылечить. Для лечения ВИЧ-инфекции используют следующие средства:

лекарства, непосредственно воздействующие на вирус, на его жизненные циклы, мешающие его размножению;
лекарства для лечения оппортунистических болезней;
лекарства, предназначенные для предупреждения развития оппортунистических инфекций (препараты для профилактики - превентивной терапии).

 Лечение ВИЧ-инфицированного пациента начинают проводить намного раньше, чем развивается СПИД. Дело в том, что даже при отсутствии признаков болезни, заметных заболевшему или врачу, ВИЧ активно воздействует на организм. Поэтому вовремя начатое лечение помогает человеку дольше чувствовать себя здоровым, предупреждает развитие оппортунистических инфекций и опухолевых заболеваний.

Профилактические мероприятия ВИЧ-инфекции.

ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями:

1.  Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;

2.  Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови.

3.  Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики;

4.  Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.

Спасибо за внимание!


Презентация на тему: Реабилитация при Инфаркте Миокарда.


Презентация на тему: Реабилитация при Инфаркте Миокарда


Презентация на тему: Развитие клеток крови, возрастные особенности. Лабораторная гемоцитология


title: Презентация на тему: Реабилитация при инсультах с речевыми нарушениями

text:
Реабилитация при инсультах с речевыми нарушениями

Инсульт – это …
… - Это повреждение головного мозга.

Мозг контролирует все, что делает человек, включая то, как мы понимаем и интерпретируем речь.
	Нарушения  речи могут возникнуть вследствие повреждения тех частей головного мозга, которые отвечают за неё. Чаще причиной расстройства речи являются  нарушения  в левой половине мозга, поскольку в 96–99% правшей и в 60% левшей именно в ней находятся центры, отвечающие за речь. 20% левшей имеют смешанную между двумя полушариями иннервацию, ещё у 20% из них центры речи находятся в правой половине мозга. Поэтому у левшей расстройства речи могут развиваться после поражения любого полушария, но симптомы у них от  нарушений  в левой половине мозга могут быть мягче или более избирательны, чем симптомы, наблюдаемые у правшей.
Виды  речевых   нарушений  после  инсульта:
Моторная афазия (Невозможность выговорить слова и предложения. Пациент понимает обращенную к нему речь, но проговорить свой монолог у него не получается. Вместо этого он издает набор звуков или несвязанных между собой отдельных слов.)

Виды  речевых   нарушений  после  инсульта:
Сенсорная афазия (пациент перестает понимать речь других людей, в связи с чем страдают и его  речевые функции – он произносит отдельные слова, правильно, но не связано между собой)
Виды  речевых   нарушений  после  инсульта:
Семантическая афазия (пациенты не понимают сложных грамматических письменных и устных конструкций речи)

Виды  речевых   нарушений  после  инсульта:
Амнестическая афазия (возникают трудности при назывании знакомых предметов (он не помнит как называется та или иная вещь))
Виды  речевых   нарушений  после  инсульта:
Тотальная афазия (человек сам не разговаривает и не понимает речи окружающих)
Занятия с логопедом
	Занятия с врачом-логопедом – это основной вид лечения речевых нарушений после инсульта. Как только определен тип афазии, можно приступать к упражнениям. Как правило, специализированные центры по лечению последствий и восстановлению после  инсульта  обязательно имеют в своем 				штате логопеда-афазиолога. 				По статистике в ходе таких 				занятий примерно 30% 					пациентов начинают вновь 				разговаривать еще до выписка из 			стационарного отделения.
Занятия с логопедом
	Логопед-афазиолог подбирает комплекс упражнений индивидуально для каждого пациента, ориентируясь в первую очередь на вид  речевого   нарушения . Первые занятия должны 	заинтересовать человека и не утомить его, потому тема  для разговора и урока 					восстановления речи должна 				быть интересна 						пострадавшему, а занятия 				длится не более 8-10 минут. 				Постепенно длительность 				уроков увеличивают, доводя 				до 30-40 минут ежедневно.
Комплекс упражнений на восстановление речи после  инсульта :
Вытягиваем губы в трубочку, удерживаем их в таком положении на протяжении 3-5 секунд, потом повторяем вновь (5-10 раз).
Нижней челюстью захватываем верхнюю губу, держим несколько секунд и отпускаем (5-10 повторов).
Аналогично предыдущему упражнению, только теперь проделываем все наоборот – верхней челюстью захватываем нижнюю губу.
Открываем рок, шею вытягиваем вперед, и язык максимально высовываем из ротовой полости. Задерживаемся в такой позиции на несколько секунд и возвращаемся в исходную. Повторяем 5-10 раз.
Комплекс упражнений на восстановление речи после  инсульта :
Поочередно облизываем губы, то справа-налево, то наоборот. 5-10 подходов достаточно.
Облизываем губы круговыми движениями языка.
Пробуем скрутить язык в трубочку.
Рот закрытый. Языком пытаемся дотянуться к мягкому небу.
Рот закрыт, зубы разомкнуты. Водим круговыми движениями языком между зубами и губами.
Комплекс упражнений на восстановление речи после  инсульта :
Цокаем языком о небо, как лошадка копытами при беге.
Выдвигаем язык максимально из ротовой полости и одновременно шипим, как змея.
Пытаемся улыбнуться на все 32 зуба, а потом улыбаемся, не показывая их.
Поочередно тянемся языком к кончику носа, а затем – к подбородку.
Посылаем воздушные поцелуи, при этом громко чмокаем.
Залог успешного восстановления заключается в нескольких основных моментах
В первую очередь необходимо как можно скорее обратиться на консультацию к специалисту-реабилитологу для оценки состояния пациента и выработки плана лечения. Далее нужно посвятить хотя бы 1-2 месяца интенсивной реабилитационной терапии.
Если у человека произошел инсульт, значит у него есть проблемы с сосудами, поэтому нужно обязательно сделать МРТ головного мозга и другие необходимые исследования и начать медикаментозное лечение, чтобы приступ не 				повторился.
Залог успешного восстановления заключается в нескольких основных моментах
Необходима физическая активность. Физкультура значительно снижает риск повторного инсульта. Пациентам сложно заниматься физкультурой, так как движения становятся неуклюжими, пациенты стесняются выходить на улицу, находятся преимущественно дома, но так поступать неправильно.
Необходимо поменять привычки в еде, подробные рекомендации должен дать лечащий врач. За питанием нужно следить. В рацион включается больше рыбных блюд, нужно избегать чрезмерного потребления жирной пищи, мучного и сладкого.
Пациенту очень нужна поддержка родных и близких. К сожалению, невозможно дать гарантию того, что пациент после инсульта восстановится до первоначального состояния.


Презентация на тему: Реанимация


Презентация на тему: Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях

Кровообращение является одной из наиболее совершенных систем человеческого организма. Совершенство структуры и функции сердечно-сосудистой системы определяет роль, которую она играет в жизни человека, снабжая все органы и ткани питанием и кислородом. Как известно, сердечно-сосудистая система состоит из сердца, сосудов (артериальных и венозных) и нервных центров, управляющих регуляцией кровообращения в целом.
Сердце представляет мышечный полый орган, подразделяющийся на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Сердце выполняет насосную функцию. Благодаря своим синхронным сокращениям, оно двигает жидкость (кровь) по трубам (сосудам).
Одной из причин увеличения количества заболеваний сердечно-сосудистой системы является снижение двигательной активности современного человека. Поэтому для предупреждения этих болезней необходимы регулярные занятия физкультурой, включение в режим дня различной мышечной деятельности.
Боли при заболеваниях сердца локализуются за грудиной, в области верхушки или по всей проекции сердца. Наиболее частой причиной болей является острая ишемия (недостаточность кровообращения) сердца
При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы ограничивается двигательный режим больного.
Диета ограничивает употребление соли, жидкости, продуктов, которые возбуждают деятельность центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, продуктов, которые раздражают почки (алкогольные напитки, крепкий чай, кофе, острое, солёное, приправы).
Принимать пищу нужно регулярно, малыми порциями.
Режим питания — пятиразовый. Последний раз принимаем пищу за три часа до сна.

Диетотерапия
Задачи ЛФК:
стимулировать нейрогуморальные регуляторные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно-сосудистой системы,
активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом),
улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам.
Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди
Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима.
Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час.
 проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.
Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.).
Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима.
Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.
 При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин.
Прогулки на лыжах осуществляются в медленном темпе.
Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима санатория.
Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час.
При плавании используется брасс, производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду.
Массаж
Массаж спины
Массаж затылка и задней поверхности шеи
Массаж на груди
Массаж верхних и нижних конечностей
Физическая реабилитация больных после инфаркта миокарда
Стационарный (больничный).

Лечебная гимнастика,
дозированная ходьба,
 ходьба по лестнице,
массаж
Послебольничный (реадаптация)

Лечебная гимнастика.
Дозированная хольба, ходьба по лестнице.
Занятия на тренажерах общего действия (велотренажер и др )
Элементы спортивно-прикладных упражнений и игр.
Массаж.
Трудотерапия
Поддерживающий (реабилитация, в том числе восстановление трудоспособности)

Физкультурно-оздоровительные формы гимнастических упражнений,
спортивно-прикладные и игровые.
Трудотерапия
Массаж
Первую процедуру общего массажа проводят в 1-й день, а затем повторяют 1–2 раза в сутки в течение 5–15 дней.
Массаж спины проводят в положении больного на правом боку, при этом врач (или массажист) левой рукой поддерживает больного за левую руку, а правой рукой выполняет массаж спины (растирание, ординарное разминание, поглаживание).
Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы
С I стадией :
занятия лечебной гимнастикой
Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя. Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин.
Со II стадией
массаж и самомассаж, особенно воротниковой зоны.
дозированная ходьба,
плавание,
умеренная велоэргометрическая нагрузка,
терренкур,
игры,
аутогенная тренировка.
Массаж
Задачи массажа: снизить артериальное давление, уменьшить головную боль и головокружение, способствовать нормализации психоэмоционального состояния, содействовать предотвращению сосудистых кризов.

Массаж спины
Массаж на передней поверхности грудной клетки.
Массаж воротниковой области
Массаж волосистой части головы

Гипотоническая болезнь -проявляется понижением сосудистого тонуса и артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст.
Период - тонизирующий
Занятия малогрупповые (до 5 человек) в положении лежа, сидя, стоя. Продолжительность занятий - 15-20 мин по 3- 4 раза в день.\
упражнения с небольшим отягощением, с мячом, медицинболами, эспандером, а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки
скоростно-силовые упражнения
(с сопротивлением, отягощением,
 ускорения, прыжки, подскоки),
а также подвижные игры и
элементы спортивных игр.
 Период тренирующий.
упражнения с предметами, ходьба с ускорениями,
приседания,
дозированный бег, сочетающийся с
 ходьбой и
дыхательными упражнениями.
Используются
также УГГ,
самостоятельные занятия, самомассаж,
водные процедуры.
Массаж
Задачи массажа: повысить артериальное давление, уменьшить головную боль, способствовать нормализации психоэмоционального состояния, регулировать работу сосудов, содействовать предотвращению кризов.

Массаж спины
Массаж в области таза
Массаж на задней поверхности бедра.
Массаж икроножных мышц.
Массаж на передней поверхности бедра
Массаж на внешней стороне голени (на передних большеберцовых мышцах)
Массаж живота


title: Презентация на тему: Реанимация и транспортировка новорожденных

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Sugar
Temperature
Artificial/Assisted breathing
Blood pressure
Lab work
Emotional support


Презентация на тему: Рецепторы клетки


Презентация на тему: Рефлекс. Рефлекторная дуга


Презентация на тему: Регенерація


Презентация на тему: Редкие заболевания, часто обнаруживаются при аутопсии


Презентация на тему: Распределение микроорганизмов в природе


title: Презентация на тему: Рак желудка

text:
РАК ЖЕЛУДКА
Эпидемиология

 Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований .
  Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Японии, Китае, Корее, странах Южной и Центральной Америки, а также в Восточной Европе, включая бывшие советские республики.
  В РФ ежегодно регистрируют около 40 тыс. первичных больных раком желудка, 35 тыс. умирает. Заболеваемость составляет 28,4 на 100 тыс. населения.
Начиная с середины XX века, во всем мире отмечается снижение заболеваемости раком желудка за счет больных раком дистальных отделов желудка кишечного типа, в то время как удельный вес рака кардии растет, причем наиболее быстро –  среди лиц моложе 40 лет.
Эпидемиологическая  классификация
по Lauren’у
 Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется  отчетливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой.
 Диффузный тип: опухоль представлена  слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Эпидемиология рака желудка
Пик заболеваемости  50-60 лет
Мужчины в 2-12 раз чаще болеют
Локализация: чаще дистальные отделы. Однако наблюдается тенденция к учащению проксимального и кардио-эзофагеального рака, особенно в странах Европы и Америки
Азия – значительно чаще дистальный рак (лучше результаты лечения и прогноз!)
Эпидемиология рака желудка в Европе
2006г.  - 159 900 новых случаев и 118 200 смертей, что занимает четвертое и пятое места в структуре заболеваемости и смертности соответственно.
Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, пик заболеваемости  приходится на возраст 60-70 лет.
Прирост стандартизированных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями (%%)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЮЩИХ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ

Johannes Fibiger 1867- 1928

Биография
Род. 23 апреля 1867 в Силькеборге, Дания.
Изучал бактериологию под руководством Р.Коха и Э.фон Беринга, работал совместно с Карлом   Саломонсеном в Копенгагенском университет.
Докторская диссертация по бактериологии дифтерии была завершена в 1895 году, а в 1900 году – профессор патанатомии университета.
Внедрил сыворотку Беринга для лечения дифтерии в Дании и исследовал взаимосвязь между вспышками туберкулеза у коров и и распространение этого заболевания у человека.
Tуберкулез крыс и рак желудка с Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum).
В 20-е годы проводит сравнительное экспериментальное исследование рака, вызванного каменноугольной смолой, Spiroptera neoplastica и клиническими проявлениями.
Сочетание внешних влияний с генетической не общей, а органной предрасположенностью к раку.
Нобелевская премия по медицине и физиологии за 1926 год.
«Впервые стало возможным добиться экспериментального превращения нормальных клеток в злокачественные клетки раковых опухолей. Тем самым было убедительно показано не то, что рак всегда вызывается червями, а то, что его могут провоцировать внешние воздействия» (В. Вернштедт).
Умер в Копенгагене 30 января 1928 года от рака прямой кишки.

Этиология
 А. Пищевые факторы риска
 Избыточное потребление поваренной соли и нитратов
 Недостаток витаминов А и С
 Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов
 Сохранение пищи без использования холодильника
 Качество питьевой воды

Б. Факторы внешней среды и образа жизни
 Профессиональные вредности (производство резины, угля)
 Курение табака
 Ионизирующее излучение
 Резекция желудка в анамнезе
 Ожирение

В. Инфекционные факторы
 Helicobacter pylori
 Epstein-Barr virus
Этиология
 Г. Генетические факторы
  Группа крови А (II)
  Пернициозная анемия
  Семейный рак желудка
  Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC).
  Наследственный неполипозный колоректальный рак
  Синдром Li Fraumeni (синдром наследственного рака)
  Наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, семейный ювенильный полипоз

Д. Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка
  Аденоматозные полипы желудка
  Хронический атрофический гастрит
  Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит)
  Пищевод Барретта, гастро-эзофагеальный рефлюкс
  Дисплазия желудочного эпителия
  Кишечная метаплазия
Этиологические факторы рака желудка
Питание
Рефлюкс желчи
Helicobacter pylori
Генетические нарушения
Факторы риска - экзогенные источникинитратов и нитритов, эндогенное образование нитратов, повышенное потребление соли, хранение пищевых продуктов, алкоголь.
Защитные факторы - антиоксиданты и бета-каротин.
Динамика смертности от рака желудка (все население)
Helicobacter pylori
Этиологический фактор некоторых форм гастритов (гиперацидного и гипоацидного)
Патогенетическая связь с язвенной болезнью 12-перстной кишки, аденокарциномой и MALT- лимфомой желудка
Ген СаgА
Вакуолизирующий токсин (vac-A) - 50-60% (выключение ионтранспортирующих АТФ-аз)
Активация EGF, HB-EGF, VEGF
Алкоголь-дегидрогеназа – ацетальадельгид –
    перекисное окисление липидов – повреждение ДНК
Муколитические ферменты
Helicobacter pylori
Терапия I линии –  в течение 7-14 дней :

ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; или Лансопразол 30 мг х 2 р в день; или  Эзомепразол 40 мг х 2 р в день
Кларитромицин (Фромилид) 500 мг х2 р/ день
Амоксициллин (Хиконцил) 1000 мг х 2 р/ день
N.B.:
При повышенной чувствительности к пенициллиновым антибиотикам – можно заменить метронидазолом или сразу назначить квадротерапию
Эффективность схем лечения I линии превышает 80%.
Эффективность лечения проверяется дыхательным тестом с 13СО(NH)2    через 4 недели после лечения антибиотиками или через две недели после ИПП.

Helicobacter pylori
Терапия II линии –  к в а д р о т е р а п и я:

Висмут субсалицилат или субцитрат 1 табл. х 4 р/ день

ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; или Лансопразол 30 мг х 2 р в день; или  Эзомепразол 40 мг х 2 р в день

Метронидазол 500 мг х 3 р/ день

Тетрациклин гидрохлорид 500 мг х 4 р/ день

Наследственный рак желудка
Исследование семей с наследственными формами рака желудка показало, что наследования соответствует моногенному автосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (75-95%) гена
Морфологическая форма – диффузная аденокарцинома
Наследственные синдромы, при которых рак желудка развивается с повышенной частотой-семейные наследственные полипозы толстой кишки, синдромы Гарднера и Пейтца-Егерса
Синдром Линча
CDH1 – ген, ассоциированный с карциномой желудка. Располагается на хромосоме 16 и кодирует белок Е-кадхерин, который относится к адгезивным белкам, участвующим в формировании межклеточных контактов. Он также играет роль в передаче сигналов от мембраны к ядру
Молекулярный патогенез
Супрессоры
р53 – инактивация путем микромутаций или делеций соответствующего локуса хромосомы
Метилирование промоторных областей супрессорных генов приводит к фенотипу микросателлитной нестабильности, угнетению экспрессии гена рецептора ретиноевой кислоты (RAR-beta), регуляторов клеточного цикла, генов семейства RUNX

Паранеопластические синдромы
Acantosis nigricans
Полимиозит с дерматомиозитом
Кольцевидная эритема, буллезный пемфигоид
Деменция, мозжечковая атаксия
Венозные тромбозы конечностей
Множественные старческие кератомы (Симптом Лезера-Трела)
Чернеющий акантоз
 Полимиозит с дерматомиозитом
Кольцевидная эритема

В основе кольцевидной эритемы – кожный васкулит либо вазомоторная реакция
Буллезный пемфигоид

Доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого - пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза и с отрицательным симптомом Никольского во всех модификациях. Наиболее обоснованна аутоаллергическая природа болезни: обнаружены аутоантитела к базальной мембране эпидермиса (чаще IgG, реже IgA и других классов).
Мозжечковая атаксия-телангиэктазия

Наследственный цинк-зависимый иммунодефицит
Венозные тромбозы конечностей
Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета — Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий тромбофлебит Бюргера), Бадда — Киари болезнь (тромбоз печеночных вен) и др.

Эруптивный себорейный кератоз(Синдром Лезера-Трела)
Характеризуется внезапным появлением множественного себорейного кератоза в сочетании со злокачественными новообразованиями внутренних органов
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА  (ВОЗ, 2000 год)
Диагностика
Клиническая картина
Данные лабораторных исследований
Рентгенологическое исследование
ЭГДС с биопсией
УЗИ периферических и забрюшинных лимфатических узлов, печени, органов малого таза, передней брюшной стенки околопупочной области
Лапароскопия
Результаты морфологических исследований

Классификация рака желудка
По локализации.

Анатомические области:

Кардиальный отдел;
Дно желудка;
Тело желудка;
Антральный  и
Пилорический отдел.

+тотальное поражение

Клиника рака желудка
Часто бессимптомна
Боль в животе (60%)
Похудание (50%)
Тошнота и рвота (40%)
Анемия (40%)
Пальпаторное выявление опухоли желудка (у 30%)
Гематемезис и мелена (25%)

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ЖЕЛУДКА
18 365 б-ных (Wanebo и соавт., 1993)
Синдром «малых признаков»А.И. Савицкого
Изменение самочувствия больного
Общая слабость
Стойкое снижение аппетита
«Желудочный дискомфорт»
Похудание
Анемия
Потеря интереса к окружающим
Психическая депрессия

Первичная диагностика рака желудка
  Клиническое обследование
  ЭГДС с множественной биопсией
   Гистологическое / цитологическое исследование биоптатов
Роль ЭГДС
1982г. - 1 биоптат – 70%;   7 биоптатов – 98% (Graham D.)
2013г.  – современные технологии эндоскопии
эндоскопия высокого разрешения (HRE)
увеличительная (ZOOM) эндоскопия (х 80 – 150)
узкоспектральная  эндоскопия (NBI)
флюоресцентная эндоскопия
хромоэндоскопия
Узкоспектральная эндоскопия(NBI эндоскопия)
Уточняющая диагностика
А. Базовый комплекс
  Полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом)
  ЭГДС с биопсией из неизмененных участков слизистой желудка вне зоны предполагаемой резекции
  Трансабдоминальное ультразвуковое  исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичных зон.
 Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

Уточняющая диагностика
В. Дополнительные методы
  Компьютерная или магнитно-резонансная томография
  Диагностическая лапароскопия
  Эндосонография
  Флуоресцентная диагностика
  Онкомаркеры (РЭА, СА-72-4, СА-125)
Эндосонография позволяет
  визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка;
  определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев;
  разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и давление извне;
  оценить состояние перигастральных лимфоузлов;
  выявить инвазию в соседние органы, крупные сосуды;
 при раннем раке желудка позволяет с вероятностью до 80% установить глубину инвазии в пределах слизисто-подслизистого слоя.
Рис.1 Вид желудка в норме
Рис.2 Подслизистый рост рака
Показания к диагностической лапароскопии:
Уточняющая диагностика
  субтотальное / тотальное поражение
  выход на серозу по данным УЗИ/КТ
  наличие множественных увеличенных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ/КТ
  начальные проявления  асцита
  визуализируемые при УЗИ/КТ изменения брюшины
Противопоказания:
  осложненный рак желудка, требующий ургентного вмешательства (стеноз, кровотечение, перфорация)
  выраженный спаечный процесс в брюшной полости  после ранее перенесенных операций
Лапароскопическая флуоресцентная диагностика
L Диссеминация по брюшине выявляется у 63,3%.

У 16,7% больных диссеминация определялась только в режиме флуоресценции.

Чувствительность метода при раке желудка составляет 72,3%, специфичность – 64%, общая точность метода – 69%.
МНИОИ им. П.А. Герцена
Показания к КТ/МРТ:
   значительное несоответствие  результатов различных методов обследования в оценке распространенности опухолевого процесса
 Невозможность оценки резектабельности по данным других методов исследования
  прорастание в поджелудочную железу
  вовлечение крупных сосудов
  метастазы в печени
  подозрение на внутригрудное метастазирование
 Планирование комбинированного лечения
Уточняющая диагностика
Исследование сторожевых Л/У
1
2
3
4

Терминология
Версия JGCA
Ранний рак – Т1   N любое
Местно-распространенный рак – Т2-4  N любое

Российская версия
Ранний рак – Т1  N0
Местно-распространенный рак
– Т1-4, N+
– Т4 N0
Эндоскопическая классификация раннего рака желудка (T1, N любая, M0)
 I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки)
 II тип – поверхностный
             IIa – приподнятый тип
             IIb – плоский тип
             IIc – углубленный
 III тип – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки)
Классификация распросраненного рака желудка по Borrman’у
Дифференциальная диагностика
Полипы и другие доброкачественные опухоли, в т.ч. и лейомиомы
Язвы
Лимфомы
Другие саркомы, включая лейомиосаркомы, ГИСТ’ы
Метастатические опухоли желудка (меланома, рак молочной железы, рак почки)

ЖЕЛУДОК  (ICD-O  C16)

Т – первичная опухоль
ПРИМЕЧАНИЯ
Регионарные лимфатические узлы
N – Регионарные лимфатические узлы
М – Отдаленные метастазы
Отдаленные (М)
Регионарные (N)
Отдаленные (М)
Регионарные (N)
Прорастание опухоли:
  в малый и большой сальник;
  в печень и диафрагму;
  в поджелудочную железу;
  в селезенку;
  в желчевыводящие пути;
  в поперечно-ободочную кишку;
  в переднюю брюшную стенку.
Лимфогенное метастазирование:
  в регионарные лимфоузлы;
  в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова, метастаз в левой подмышечной области),
Гематогенное метастазирование:
  в печень;
  в легкие;
  в кости;
  в мозг.
Имплантационные метастазы:
  диссеминация, локальная или тотальная;
в малом тазу (метастаз Крукенберга, Шницлера).
ПУТИ  РАСПРОСТРАНЕНИЯ  РАКА  ЖЕЛУДКА

pTNM  Патологическая классификация
pT, pN и pM  категории соответствуют T, N и M категориям.
pN0  При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов

G  Гистопатологическая дифференцировка
Gx   Степень дифференцировки не может быть установлена
G1   Высокая степень дифференцировки
G2   Средняя степень дифференцировки
G3   Низкая степень дифференцировки
G4   Недифференциированная опухоль

Группировка по стадиям

Лечение рака желудка
Оперативные вмешательства
Химиотерапия
Лучевая терапия
Комбинированное лечение

Лечение рака желудка
Операция является единственным потенциально курабельным методом лечения для стадий I-IV M0;
 Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день рандомизированных исследованиях не было показано преимущества D2 над D1 резекцией, что, по-видимому, обусловлено большей частотой осложнений после выполнения спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы (ESMO)
В настоящее время рекомендуется выполнение D2 резекции без удаления селезенки и резекции поджелудочной железы. Не менее 14 (оптимально — 25) ЛУ должно быть удалено (ESMO)

Виды хирургических вмешательств
Радикальные операции:
	хирургические
	эндоскопические
Паллиативные операции
Эндоскопическая резекция (ЭР) слизистой при раннем раке желудка
Показания:
  рак желудка строения папиллярной                               или тубулярной аденокарциномы;
  I-IIа-b типы опухоли размерами до 2 см
  IIс  тип без изъязвления размером до 1 см.

I
IIa
IIb
IIc
Частота лимфогенных метастазов – 0%
Местные рецидивы – 5%
5-летняя выживаемость –95%
Хирургическое лечение резектабельного рака желудка I-IV стадии
Объемы операции
Гастрэктомия
Субтотальная дистальная резекция желудка
Субтотальная проксимальная резекция желудка
Экстирпация оперированного желудка
Выбор объема операции
   Дистальная субтотальная резекция желудка показана при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, расположенных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по  малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне.
  Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода.  При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции, так и гастрэктомии.
   Во всех остальных случаях показана гастрэктомия
Выбор объема операции
Дополнительные критерии, влияющие на выбор объема операции:

  возраст
  сопутствующая патология
  фоновые заболевания желудка
  прогноз
  прочие факторы (течение анестезии, анатомические особенности, субъективные и т.п.)
Выбор объема операции
  При распространении на пищевод опухолей экзофитной и смешанной формы роста допустимым является отступление на 5 см от пальпируемого края опухоли в проксимальном направлении
При опухолях эндофитной формы роста распространение раковых клеток в проксимальном направлении может достигать 10-12 см от видимого края опухоли.
При вовлечении ретроперикардиального сегмента пищевода целесообразно выполнять субтотальную резекцию пищевода.
Морфологический контроль краев резекции обязателен

Выбор оперативного доступа
 При раке желудка без вовлечения розетки кардии выполняют   верхнесрединную лапаротомию до тела грудины и широкую диафрагмотомию по Савиных.
 При опухолях,  поражающих розетку кардии или переходящих на пищевод до уровня диафрагмы операцию производят из тораколапаротомного доступа в VI-VII межреберье слева.
 При распространении опухоли выше диафрагмы необходимо выполнение раздельной лапаротомии и торакотомии в V-VI межреберье справа.
Регионарные лимфатические узлы желудка N1
№1 правые паракардиальные
№2 левые паракардиальные
№3 вдоль малой кривизны
№4 большой кривизны
№5 надпривратниковые
№6 подпривратниковые
Регионарные лимфатические узлы желудка N2
№7   левой желудочной артерии
№8   общей печеночной артерии
№9   чревного ствола
№10   ворот селезенки
№11   селезеночной артерии
Регионарные лимфатические узлы желудка N3
№12   печеночно-двенадцатиперстной связки
№13   позади головки поджелудочной железы
№14   верхних брыжеечных сосудов
№15 - средних ободочных сосудов
№16 - парааортальные ЛУ
№17   передней поверхности головки поджелудочной железы
№18   по нижнему краю поджелудочной железы
№19   поддиафрагмальные ЛУ
№20   пищеводного отверстия диафрагмы
Регионарные лимфатические узлы желудка
(парааортальные ЛУ)
№110   нижние параэзофагеальные
№111   наддиафрагмальные
№112   заднего средостения
D1
D2

Объемы лимфаденэктомии
D3
№1 правые паракардиальные
№2 левые паракардиальные
№3 вдоль малой кривизны
№4 большой кривизны
№5 надпривратниковые
№6 подпривратниковые
№7 вдоль левой желудочной артерии
№8 вдоль общей печеночной артерии
№9 вокруг чревного ствола
№10 ворот селезенки
№11 вдоль селезеночной артерии
№12 печеночно-двенадцатиперстной связки
№19 поддиафрагмальные
№20 пищеводного отверстия диафрагмы
№110 нижние параэзофагеальные
№111 наддиафрагмальные
№112 лимфатические узлы заднего средостения
№13 позади головки поджелудочной железы
№14 вдоль верхних брыжеечных сосудов
№15 вдоль средних ободочных сосудов
№16 парааортальные
№17 на передней поверхности головки поджелудочной железы
№18 по нижнему краю поджелудочной железы

при переходе на
пищевод
Спленэктомия при раке желудка
Увеличение количества гнойно-септических и инфекционных осложнений (поддиафрагмальные абсцессы, панкреатиты, плевриты, пневмонии)
Иммунологические нарушения
Отрицательное влияние спленэктомии на отдаленные результаты
Последствия:
Абсолютные показания к спленэктомии
врастание опухоли в селезенку
врастание опухоли в дистальные отделы поджелудочной железы
врастание опухоли в селезеночную артерию
метастазы в паренхиму селезенки
опухолевая инфильтрация желудочно-селезеночной связки в области ворот селезенки
невозможность контроля гемостаза при нарушении целостности капсулы селезенки (техническая спленэктомия)

Спленэктомия не показана
 локализация опухоли в нижней трети желудка
 локализация опухоли по передней стенке и малой кривизне желудка
 глубина инвазии T1 – T2

Классификация хирургических вмешательств
10-летние результаты D2 лимфодиссекции по сравнению с D1 (Hartgrink et al., 2004)
	Параметры*                          D1        D2
Локорегионарный рецидив         21%       19%
Локорегионарный рецидив            37%        26%
       + отдаленные метастазы
Отдаленные метастазы                  11%        15%

*Все различия статистически не достоверны
Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1 (D’Angelica et al., 2004)
	Параметры*                        D1     D2/D3
Локорегионарный рецидив         53%       56%
Перитонеальные метастазы          30%       27%
3.    Гематогенные метастазы               49%       53%

*Все различия статистически не достоверны
Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1 (Roviello et al., 2003)
	Параметры*                        D1     D2/D3
Локорегионарный рецидив         39%       27%
Перитонеальные метастазы          16%       18%
Кумулятивный риск развития        65%       70%                     рецидива

*Все различия статистически не достоверны
Комбинированные операции при раке желудка
Разработана методология расширенных комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка по типу верхней левой брюшной эвисцерации с резекцией поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы, диафрагмы, левой доли печени, надпочечника, почки
Комбинированные операции при раке желудка
Схема резекции и реконструкции при верхней левой брюшной эвисцерации по поводу местно-распространенного рака желудка
Прогноз
Выживаемость после радикального хирургического лечения:
IA — 95%;
IB — 85%;
II — 54%;
IIIA — 37%;
IIIB — 11%;
IV — 7%.

Факторы неблагоприятного прогноза:
наличие опухоли по краю резекции (R1/R2)
диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica)
инвазия сосудов
проксимальная локализация опухоли в желудке
молодой возраст больного (до 40 лет)
значительная потеря в весе до начала лечения
Выживаемость больных раком желудка после хирургического лечения (п=3212)
(Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН)
годы
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ Варианты пластики после гастрэктомии
Петлевая пластика
Пластика по Roux-en-Y
Петлевой резервуар
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ
Варианты пластики после проксимальной резекции желудка

После проксимальной резекции желудка используются методы эзофаго-гастро-стомии и интерпозиции петли толстой или тонкой кишки.

    Слабым местом эзофагогастростомии является высокая частота рефлюкс-эзофагита.

    С физиологической точки зрения методинтерпозиции является лучшим, а придлине интерпонированной кишки 30 см иболее	риск	рефлюкс-эзофагита
минимальный.
Значение реконструкции
Улучшение качества жизни пациентовза счет увеличения количествапринимаемой пищи и уменьшениякратности питания;
Стабилизации показателей массы тела;
Профилактика пищеводного рефлюкса.
Методы реконструкции с включением 12-перстной кишки
Hunt-Lawrence-Rodino
Резектабельный рак желудка IV стадии
1.  Циторедуктивные операции показаны:
 при местнораспространенном раке желудка IV стадии (T3N3),
 солитарном и единичных изолированных метастазах в печени
 ограниченной диссеминации по брюшине при возможности выполнения полной циторедукции R0.
2. После операции целесообразно проведение полихимиотерапии.
3. При массивном канцероматозе, множественных отдаленных метастазах, невозможности полной циторедукции R0 результаты хирургического лечения неудовлетворительные. Операции целесообразны только с паллиативной целью у больных с осложненным течением рака.
Химиотерапия
Неоадъювантная
Адъювантная
Внутрибрюшинная
		а) интраоперационная
        б) адъювантная
Паллиативная
Адъювантная терапия
  Результаты хирургического лечения остаются малоудовлетворительными
   Адъювантная лучевая терапия, снижая частоту местных рецидивов, не улучшает выживаемость
  Адъювантная химиотерапия после радикальных операций лишь незначительно улучшает отдаленные результаты, что подтверждено многочисленными  исследованиями
 Hermans et al, 1993, 11 исследований, n=2096
 Earle and Maroun, 1999, 13 исследований, n=1990
Адъювантная терапия
   В 2007 году опубликованы результаты Японского рандомизированного исследования, изучавшего эффективность адъювантной монохимиотерапии новым пероральным химиопрепаратом из группы фторпиримидинов – S-1
  Препарат назначали перорально по 80 мг/кв.м в день в течение года после радикальной операции при раке желудка II-III стадий. Длительность одного курса составляла 4 недели с 2 недельным перерывом.
  Анализ отдаленных результатов показал достоверное увеличение 3-летней выживаемости больных, получавших адъювантную химиотерапию препаратом S-1, с 70,1% до 80,1%.99
Периоперационная химиотерапия
Рандомизированное исследование MAGIC
Лечение включало в себя 3 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, 5-ФУ) с последующей операцией и еще тремя курсами химиотерапии по аналогичной схеме.
Исследование продемонстрировало достоверное повышение 5-летней выживаемости с 23 до 36% в группе комбинированного лечения.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20
 Межгрупповое рандомизированное исследование (INT-0116).  603 пациента с резектабельным раком желудка
хирургия +адъювантная терапия
либо
только хирургия
 Режим адъювантной терапии:
 1 курс  5-ФУ + лейковорин
 лучевая терапия 45 Гр (25 дней) + 5ФУ / лейковорин в 1, 4, 23 и 25 дни облучения
 2 курса химиотерапии 5-ФУ / лейковорин
Адъювантная химиолучевая терапия
Адъювантная химиолучевая терапия
 Эффективность:
 безрецидивная 3-летняя выживаемость 49% против 32%
 3-летняя выживаемость 52% против 41%
 медиана выживаемости 35 против 28 месяцев
  Критический анализ исследования INT-0166 показал, что объем хирургического лечения был неадекватным у большинства больных. Так расширенная лимфаденэктомия D2 была выполнена лишь у 10% больных, стандартная лимфаденэктомия D1 – 36%, а у 54% больных объем лимфодиссекции характеризовался как D0.
 На этом фоне частота местных рецидивов в группе только хирургического лечения достигала 64%, что значительно хуже результатов лечения рака желудка в Европе и Японии.
  В группе больных, которым была выполнена лимфаденэктомия D2, не было отмечено достоверного увеличения выживаемости в результате комплексного лечения.
Адъювантная химиолучевая терапия
В исследование включено 990 больных.
Основная группа (544) – D2 операция + ХЛТ (схема аналогична INT 0116), контроль – только D2 операция (446)
Результаты:
Kim S., Lim DH., Lee J., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85
Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (HIPEC) при раке желудка
Kim et al. 2001
(n=103)
 Профилактика канцероматоза при раке желудка с инвазией серозного покрова
5-летняя выживаемость при опухолях с инвазией серозы (исключая IV стадию) увеличилась с 44,4% до 58,5%, а при IIIB стадии – с 25% до 41,7%.
T3-T4
IIIB
HIPEC
HIPEC
control
control
Паллиативная химиотерапия рака желудка
Монохимиотерапия редко приводит к ремиссии
Полихимиотерапия более эффективна, но увеличивает токсичность и стоимость лечения
Химиотерапия рака желудка в монорежиме 5-фторурацилом
Современные схемы химиотерапии рака желудка IV стадии
Паллиативная химиотерапия
Медиана продолжительности жизни больных с диссеминированным раком желудка при химиотерапевтическом лечении не превышает 8-12 месяцев.
Перспективными могут считаться режимы комбинированной химиотерапии с включением таргетных препаратов
Лучевая терапия рака желудка
В неоадъювантном режиме в СОД 40 Гр. повышает резектабельность (с 79 до 89%, р < 0,01) и улучшает 5-летние и 10-летние отдаленные результаты лечения кардиального рака (Zhang et.al.,1998)
Предоперационная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на фоне применения капцетабина в дозе 1650 мг/м² привела к терапевтическому патоморфозу 2-3 степени у 86% больных (Слугарев В.В. и др.,2005).
Послеоперационная химио-лучевая терапия у больных с неблагоприятным прогнозом (Т2-4N+) при 3-х годичном наблюдении достоверно увеличила выживаемость больных по сравнению  с больными, получившими только хирургическое лечение.

Благодарю за внимание!


title: Презентация на тему: Регионарная анестезия в акушерстве

text:
Регионарная анестезия в акушерствеВитебск, 2012С.Н. Коваль
Сайт презентаций
Местные анестетики /ОАРИТ АН УГОКБ/, гипербарические р-ры
MarcaineSpinal Heavy (Astra Zeneca) 4 ml
1 мл р-ра для инъекций содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг и 80 мг/мл декстрозы моногидрата.
Местный анестетик, одобренный МЗ РБ для спинальной анестезии у беременных и у категории пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением.

Carbosthesin 0,5% hyperbar (Astra Zeneca) 4 ml
1мл содерж. бупивакаин-HCl 1 H2O 5,28 мг (соотв. 5 мг бупивакаин-HCl), 72,7 мг глюкозы, натрия гидроксид, воду для инъекций.

Bucain 0,5% hyperbar (Aventis Pharma) 4 ml
1мл содерж. 5 мг бупивакаин-HCl 1 H2O, глюкозу 1 Н2О 50 мг, натрия хлорид, натронная известь, воду для инъекций.

Местные анестетики /ОАРИТ АН УГОКБ/, изобарические р-ры

Carbosthesin 0,5% isobar (Astra Zeneca) 4 ml
1мл содерж. 5 мг бупивакаин-HCl, натрия хлорид, воду для инъекций.

Бупивакаин 0,5% изобарический (Grindex, Литва) 5 мл
1мл содерж. 5 мг бупивакаина гидрохлорида, 0,1 М раствор НСl или 0,1 М р-р натрия гидроксида, воду для инъекций.
P.S. В настоящее время запрещены для применения в акушерстве в РБ!

Бупивакаин/ропивакаин
Ропивакаин -  в 10 раз менее растворим в жирах, чем бупивакаин;  пассаж через плаценту похож;
это касается и концентрации в-ва в тканях плода. Доля свободного в-ва у новорожденных в родах в 2 раза выше, чем у бупивакаина.

Бупивакаин - длительно действующий амидный МА, играет выдающуюся роль в анестезии в акушерстве.
Степень пассажа через плаценту точно неизвестна. Период полувыведения из плазмы новорожденного 18 – 25 часов.

По нейробиологическому развитию новорожденных разницы между обоими веществами нет.

R. Larsen, S 987, Elsevier GmbH, Muenchen, 2010.
19 января 1847, Edinburgh, James Yong Simpson (1811-1870)
впервые применил эфир для обезболивания родов.
Ощущение боли в родах определяется социокультурными, психологическими и физическими факторами
-неблагоприятное влияние сильной боли на течение родов.

-нарушение контрактильности матки, утероплацентарного кровообращения при повышенном уровне катехоламинов в крови.

-повышен риск, особенно при неблагоприятно протекающей беременности, развития  фетальной гипоксии и ацидоза.
Показания для люмбальной ЭА :
желание женщины уменьшить боль, патология сердечно-сосудистой системы, легких, гестозы (без нарушения свертываемости крови);

2. недоношенность, фетоплацентарная недостаточность;

3.   затяжные роды.
Абсолютные противопоказания:

- отсутствие согласия женщины,

- инфекция в  области предполагаемой пункции,

- сепсис, шок,

- нарушения свертываемости  крови (Tr <100 000/мкл, ПТИ < 0,6, АЧТВ >42 сек),

- относительные - применение аспирина, гепарина, НПВС.
Оснащение для проведения эпидуральной анестезии:

- наборы для ПДА: Arrow, B.Braun (16,18G),

- МА: Naropin (ропивакаин), Carbosthesin/ Marcain (бупивакаин),

- опиод – фентанил/суфентанил.
Методика walking epidural:
Пункция эпидурального пространства (ЭП) - при раскрытии шейки матки 4 см, LII – III (LIII-IV), в положении сидя или на боку.

Катетер  на глубину 3 - 5см  краниально. Тест-доза - 3 мл  0,5 % р-ра бупивакаина.

Мониторинг: spO2,ЧСС, АД, ЭКГ.

После отрицательных тестов на спинальную анестезию в ЭП - 6-8 мл 0,25% р-ра бупивакаина/ 0,2% р-ра наропина.

Положение женщины в фазе раскрытия - на спине, с приподнятым головным концом.

Устанавливается аналгезия за 10-15 мин, выключить болевую чувствительность сегментов Th 8- LI .
Методика:
Для макс. обезболивания  - 50 – 100 мкг фентанила (в р-ре МА) в ЭП.

В/венно при ЧСС < 60/мин по 0,25 мг атропина, при гипотензии – по 50-100 мкг фенилэфрина в/венно (разведение мезатона – 0,1 мл 1% р-ра на 20 мл физиологического р-ра, 1мл =  50 мкг).

 Аналгезия в течение 20 - 30 мин, поддержание ее - 8 - 10 мл/час 0,25 (0,125)% р-ра бупивакаина/
(0,1% р-ра наропина).

В/венная инфузия кристаллоидов  - 2-4 мл/кг/час (+ коррекция исходного дефицита, если имеется).

К периоду изгнания - 5 мл 0,25% р-ра бупивакаина в ЭП;  положение женщины - полусидя), необходимости в дополнительной аналгезии для ушивания разрывов влагалища, эпизиоррафии нет.

Методика:

В/венно после родов   1-2 г антибиотика цефалоспоринового ряда (цефтриаксон)/
80 мг гентамицина.

Катетер из ЭП удалить через 20 - 30 мин после родов.

Проводящие пути родовой боли. В фазу раскрытия задействованы сегменты Th 10 – L1, в фазу изгнания – L 2 – S 4
Болевые зоны в фазу раскрытия
Люмбальная перидуральная анестезия для вагинального родоразрешенияа) распространение анестезии в фазу раскрытияб) распространение анестезии в фазу изгнания
Фаза раскрытия при «традиционной» ЭА 0,25% р-ром бупивакаина замедляется примерно на 1 час, фаза изгнания – на 15-30 мин. Негативного действия на плод ожидать не приходится
ОАРИТ АН УГОКБ: 9 реанимационных мест для детей, 6 - женских
2001:  в ОАРИТ АН 428 женщин, 777 анестезий (из них 458 ЭТН, 7 СА, 8 ПДА, комбинир.11).
 2002:  в ОАРИТ АН 496 женщин, 877 анестезий (из них 438 ЭТН, 50 СА, 3 ПДА, комбинир. 20).
2003:  в ОАРИТ АН 597 женщин, 974 анестезий (из них 528 ЭТН, 42 СА, 1 ПДА, комбинир.32).
2004:  в ОАРИТ АН 524 женщин, 890 анестезий (из них 476 ЭТН, 79 СА, 2 ПДА, комбинир. 62).
2005:  в ОАРИТ АН 676 женщин, 1167 анестезий (из них 631 ЭТН, 10 СА, 2 ПДА, комбинир. 97).
2006:  в ОАРИТ АН 675 женщин, 1221 анестезий (из них 602 ЭТН, 88 СА, 2 ПДА, комбинир. 25).
2007:  в ОАРИТ АН 675 женщин, 1271 анестезий (из них 559 ЭТН, 194 СА, 1 ПДА, комбинир. 25).
2008:  в ОАРИТ АН 894 женщин, 1308 анестезий (из них 572 ЭТН, 290 СА, 2 ПДА, комбинир. 21).
2009:  в ОАРИТ АН 748 женщин, 1086 анестезий (из них 309 ЭТН, 482 СА, 2 ПДА, комбинир. 12).
2010:  в ОАРИТ АН  805 женщин, 932 анестезии (из них 251  ЭТН, 429  СА, комбинир. 11).
2011:  в ОАРИТ АН 1054 женщины, 1402  анестезии (из них    708 ЭТН, 423 СА, комбинир. 7, МА 3 ).
05.12.2012:  в ОАРИТ АН  1015 женщин,  1012 анестезий (из них  143 ЭТН,   851 СА, комбинир. 18). СА=85,6% анестезий при ОКС.

При тяжелых гестозах, HELLР-синдроме, кровотечениях в анамнезе и планируемой регионарной анестезии необходима тщательная оценка системы гемостаза.
Классификация кесаревых сечений
немедленное: непосредственная угроза жизни матери и/или плода.
срочное: проблема не является непосредственной угрозой для жизни матери и плода.
экстренное: нет нарушений со стороны матери и плода, но необходимо проведение операции в ближайшее время.
плановое: операции в выбранное время без цейтнота.
R. Larsen, S 1005, Elsevier GmbH, Muenchen, 2010.

Регионарная/общая анестезия
Спинальная анестезия:
Подготовка: прединфузия (250 мл 6% HES в течение 30 мин, 500-1000 мл р-ра Рингера за 60 мин). Игла 25 (27) G: 2,5 (2,0-3,0) мл 0.5% гипербар. р-ра бупивакаина (LII-III, LIII-IV).
Эпидуральная анестезия: наропин (0.2-0.1%)/бупивакаин(0,25-0,125-0,065%)+фентанил (50 – 100 мкг) или суфентанил (10-15 мг).
ОА: тиопентал/пропофол/кетамин+сукцинилхолин-N20/02+фентанил+тракриум/рокурониум (возможно использование ингаляционных анестетиков:  севофлюран/изофлюран до 0,5 МАС).

Безопасность СА при ОКС
Брадикардия зависит от исходного уровня ЧСС;
НЖО – фактор риска развития артериальной гипотензии;
Бинтование ног – мера профилактики гемодинамических осложнений;
Частота артериальной гипотонии > при применении гипербарического р-ра бупивакаина  (Е.М. Шифман);
Увеличение объема прединфузии (1000 мл и >) -повышение случаев гипотонии;
Прединфузия в акушерстве  6% ГЭК – метод профилактики артериальной гипотонии при СА.
Тошнота и рвота при СА в акушерстве
Исследовали прием следующих препаратов:
-метоклопрамид,
-дроперидол,
ондансетрон+дексаметазон.
Эффекта при СА не получено во всех трех группах.
Генез тошноты и рвоты-гипотензия+центральные механизмы.
Человеческий фактор –
90% осложнений в акушерской анестезиологии:
- недостаток знаний,
 неверная оценка ситуации,
 неправильная техника манипуляций,
 нарушение правил.

Мобильная эпидуральная аналгезия
Тест-доза: 3 мл бупивакаина 0,125%
Через 3-4 мин 12 мл бупивакаина 0,125% + 5-10 мкг суфентанила (или 50 мкг фентанила) болюсно
Затем – бупивакаин 0,0625% с 0,15-0,2 мкг/мл суфентанила (или 1-2 мкг/мл фентанила), 12 – 15 мл/час
Максимальная общая доза суфентанила: 30 мкг/24 часа, фентанила: 300 мкг/24 часа
Вместо бупивакаина 0,125% может использоваться ропивакаин 0,08 или 0,1% с суфентанилом или фентанилом.
Мобильная эпидуральная, контролируемая пациенткой, аналгезия
Тест-доза: 3 мл бупивакаина 0,125%
Через 3-4 мин 12 мл бупивакаина 0,125% или ропивакаина 0,1% + 5-10 мкг суфентанила (или 50 мкг фентанила) болюсно
Lock-out-интервал 25 мин, контролируемые пациенткой болюсные введения по 12 мл бупивакаина 0,125% или ропивакаина 0,08% +
0, 156 мкг/мл суфентанила
При болях: болюс 6 мл бупивакаина 0,25%, вводится врачом
Максимальная общая доза суфентанила: 30 мкг/24 часа, фентанила: 300 мкг/24 часа

Субарахноидальная мобильная  аналгезия
Ранняя фаза родов (раскрытие шейки матки менее 5 см):
25 мкг фентанила или 2,5-5мкг суфентанила субарахноидально
и 12 – 15 мл/час  бупивакаина 0,125% перидурально
Прогрессирование родов (раскрытие шейки матки более 5 см):
0,5 – 1 мл бупивакаина 0,25% плюс 25 мкг фентанила или 2,5 – 5 мкг суфентанила
и 12 – 15 мл/час бупивакаина 0,125% перидурально.
Фаза изгнания:
Бупивакаин плюс фентанил или суфентанил
(см. выше).
Бупивакаин для  СА
Бупивакаин - продолжительнoе действие,  умеренная моторная блокада - средство выбора.
0,5% изобарический и гипербарический р-ры.
Используют в среднем 10 мг.
При дозе 15 мг следует считаться с возможностью очень высокой блокады (до Th 4, иногда даже до С1 – С2).

Дозировка бупивакаина:

10 мг (2 мл 0,5 % р-ра) + 5 – 10 мкг фентанила или 5 мкг суфентанила.

R. Larsen, S 987, Elsevier GmbH, Muenchen, 2010.
Выбор спинальной иглы
У беременных выше риск развития постспинальных головных болей, чем тоньше игла, тем меньше их частота;
имеет значение и срез иглы – острый: боли чаще, Pencil-Point – реже.
Слишком тонкие иглы (27-29G) затрудняют проведение пункции.

Метаанализ постспинальных головных болей в акушерстве (Choi c cоавт., 2003):
25 G Whitacre - иглы: 2,2%
24 G Sprotte - иглы: 3,5%
25 G Quincke - иглы: 6,3%
Транзиторный неврологический синдром
Частота развития транзиторного неврологического синдрома после СА у беременных выше, чем у других пациентов.

Типичны боли в спине, ягодицах, бедрах, регионах, снабжаемых Cauda equina.

Эти нервы раздражаются введенным субарахноидально МА (особенно при использовании мепивакаина и лидокаина).

Боли длятся от 1 до 3 дней; сохраняющиеся нарушения не относятся к этому синдрому.
Неврологические осложнения после региональных методов анестезии
Длительно сохраняющиеся неврологические осложнения в акушерстве редки, составляя в индустриально развитых странах 1 : 240 000 анестезий (2006, метаанализ Ruppen).
Спинальная гематома. Частота 1 : 168 000 анестезий. Осторожно РА при: преэклампсии, HELLP и т.д. (нарушения свертывания). Вначале выпадает сенсорная и моторная чувствительность, затем появляется боль.
Менингит. Частота 1 : 30 000 – 50 000. Чаще всего вызывается а-гемолизирующим стрептококком. Клиника развивается чаще всего через 24 часа после анестезии (головная боль, лихорадка, боли в затылке, светобоязнь, рвота).
Эпидуральный абсцесс. Частота: 1 : 145 000. Риск связан с длительным нахождением катетера.
Травмирование спинного мозга. Возможно при уровне пункции выше L2.
Нарушения функции мозговых нервов. Крайне редки. Нарушения зрения, гиперакузия могут встречаться после эпидуральной ЭА.

Связанная с анестезией летальность во время беременности
В развитых странах очень низка, влияние применяемых методов (общая или регионарная) практически невозможно оценить.
Основной источник – доверительные сообщения из Англии (CHEMACH). Так, в 2003-2005 гг. в Англии от анестезиологических осложнений умерло 6 женщин; у 4 из них ожирение было ассоциированным или предраспологающим фактором. У других 31 смертельных случаях анестезия не являлась причиной.
Предрасполагающие факторы:
плохое или отсутствующее сотрудничество между разными специалистами.
 неправильная оценка степени тяжести заболевания.
 недостаточное периоперативное обслуживание.
 недостаточная терапия массивных кровотечений.
“трудные” дыхательные пути.

Внимание!
Важнейшими предрасполагающими факторами смертельных анестезиологических осложнений в акушерстве являются неопытность и недостаточная удачливость анестезиолога.
Начинающий  анестезиолог должен работать под контролем опытного коллеги.

Литература
D. Kettler u.a. Anaesthesiologie, 7. Aufgabe.
        Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1995.
2.     Sirtl C., Jesch F.Anaesthesiologisches Notizbuch. Abbott, Wiesbaden, 1995.
3.   Schaefer R., Eberhardt M. Klinikleifaden Anaesthesie, 4. Auflage. Urban & Fischer, Muenchen, Jena. 2002.
ASA-Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anasthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia 2006. Anesthesiology 2007; 106 (4) 843-63.
Larsen R., Anaesthesie. 9. Aufgabe. Elsevier GmbH, Muenchen, 2010.
http://prezentacija.biz/category/medicinskie-prezentacii/prezentacii-po-akusherstvu/

Осложнения и летальные исходы  возникают, как правило, не тогда, когда что-то сделано неправильно, а тогда, когда необходимое делается слишком поздно…СПАСИБО ЗА ВНИМЕНИЕ!
Другие презентации по акушерству


title: Презентация на тему: Рефлексы

text:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12


Презентация на тему: Рецепция боли


Презентация на тему: Регуляция питьевого поведения. Механизмы жажды, осморецепторы. Ренин-ангиотензиновая система


Презентация на тему: Регуляция активности висцеральных систем


Презентация на тему: РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК


title: Презентация на тему: Регуляция дыхания

text:
60%
50
40%


title: Презентация на тему: Регуляция водно-солевого баланса

text:
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
Na
K
Na
K


title: Презентация на тему: Регуляция работы сердца

text:
240
130
0
t
t 1
t 2
0
t1
t2


Презентация на тему: Регуляторные системы клетки


Презентация на тему: Ректальные лекарственные формы. Суппозитории как лекарственная форма. Суппозиторные основы


title: Презентация на тему: Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

text:
4,9
8,4
21,7
24,9
28
56
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Vincent N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
0                       2                        5                                                  20 -30
+
Cardiogenic Shock
Last Updated: August 19, 2004
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
20-40


Презентация на тему: Регуляция мочеобразования


Презентация на тему: Раны


Презентация на тему: Рене Франсуа


Презентация на тему: Псориаз. Красный плоский лишай


Презентация на тему: Регуляция кровообращения


Презентация на тему: Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания


text: Q