title: Презентация на тему: интегральная схема

text:
Презентация
Выполнил
Кайдарин Сергей
Интегральная схема
Интегральная схема (микросхема) – миниатюрное электронное устройство, состоящее из большого количества радиоэлектронных элементов, конструктивно и электрически связанных между собой. Обычно интегральная схема создается для выполнения конкретной функции.

По сути, микросхема объединяет в себе какую-то электронную схему, где все элементы и электрические связи между ними конструктивно выполнены на одном кристалле. Поскольку размеры отдельных компонентов очень малы , то на одном кристалле при современном развитии технологий, можно поместить более миллиона электронных компонентов.

У понятия интегральная схема есть несколько синонимов: микросхема, микрочип, чип. Несмотря на некоторую особенность определения этих терминов и разницу между ними, в обиходе все они применяются для обозначения интегральной схемы.

В современных электронных устройствах самых различных сфер применения, начиная от бытовых приборов и заканчивая сложными медицинскими и научными электроприборами, сложно найти прибор, в котором бы не применялись интегральные схемы. Иногда одна микросхема выполняет практически все функции в электронном приборе.

Интегральные схемы делятся на группы по нескольким критериям. По степени интеграции – количеству элементов, размещенных на кристалле. По типу обрабатываемого сигнала: цифровые, аналоговые и аналого-цифровые. По технологии их производства и используемых материалов – полупроводниковые, пленочные и т.д.

На сегодняшний день уровень развития технологий при производстве интегральных схем находится на очень высоком уровне. Повышения степени интеграции, улучшение параметров интегральных схем тормозится не технологическими ограничениями, а процессами, происходящими на молекулярном уровне в используемых для производства материалах (обычно полупроводниках). Поэтому исследования производителей и разработчиков микрочипов ведутся в направлении поиска новых материалов, которые смогли бы заменить полупроводники.
Заключение
Электронная схема, расположенная на пластинке полупроводникового материала,обычно кремния. Типичные интегральные схемы имеют площадь 1,5 кв. мм при толщине 0,2 мм.
Всекомпоненты  схемы  транзисторы,   диоды,      резисторы и сопротивления, а также                         соединяющие их проводники размещаются на      пластинке в процессе производства.


title: Презентация на тему: Инфекционные заболевания

text:
Инфекционные заболевания

Болезнь – это конкретный случай инфекционного процесса, характеризующаяся определенной клиникой.
Микроорганизм – возбудитель патологии. Условия для возникновения – возбудитель, восприимчивый к инфекционному процессу. Организм, факторы внешней среды способствуют этому.
Микроорганизм – резистентность, восприимчивость.

Особенности инфекционных болезней:
Контагиозность
Индекс контагиозности(% заболеваний от всех)
Цикличность (инкубационный, продромальный, разгар, реконвалесценция)
Реакция инфицированного организма (системное поражение организма)
Формирование специфического иммунитета
Использование этиотропного лечения
Эпидемический процесс  - процесс развития и возникновения среди населения инфекционных заболеваний.
3 звена:
Источник инфекции
Путь передачи
Восприимчивый организм
Место обитания – резервуар  (антропогенный, зоогенный, сапронозы - почва, вода – сибирская язва, ботулизм)
Механизм передачи:
Способы применения:
Выделение в окружающую среду
Пребывание в окружающей среде
Внедрение в человека
Мероприятия направленные на устранение инфекции:
Выявить и изолировать больного
Заложить карту экстренного извещения 58/у
Направить в центры государственный сан-эпид надзора (эпидемиологический очаг и противоэпидемические мероприятия при зоонозах выявить животных, особо опасные инфекции выявить контактных больных и поставить на учет)
Прервать путь
Сан контроль (вода, еда, обустройство сан пунктов)
Классификация инфекционных заболеваний:
Кишечные (через ЖКТ)
Дыхательных путей (чаще в верхних дыхательных путях, аэрогенно, воздушно-капельный, воздушно-пылевым способом)
Кровяные (трансмиссивные заболевания, укусы кровососущих)
Вертикально (трансплацентарно, через грудное молоко)
Инфекции наружных покровов (через поврежденные кожные покровы)
В зависимости от клиники подразделяют на формы:
Манифестная – характеризуется типичной клиникой
Атипичная – характеризуется нетипичной клиникой
Субклиническая – без клинических проявлений
Носительство

Классификация:
По длительности:
Острое – не более 6 месяцев
Подострое
Хроническое (латентно-хроническое) – более 6 месяцев
Периоды:
Инкубационный период (скрытый, латентный)
Продромальный (начальный, период предвестников)
Разгар (период основный симптомов)
Реконвалесценция (выздоровление)


title: Презентация на тему: Инсулинокоматозная терапия

text:
Инсулинокоматозная терапия
Кафедра: Психиатрии, наркологии и детской психиатрии.
Студенческое научное общество
                 «Ёш психиатр».
Доклад подготовила ст-ка 517-А группы
Научный руководитель:
Инсулинокоматозная терапия впервые была предложена венским психиатром М. Закелем В 1935 г.
Инсулинокоматозная терапия
Инсулинокоматозная терапия
До начала лечения больного тщательно обследуют с целью выявления тех заболеваний внутренних органов, при которых противопоказано применение данного метода.
Противопоказания:
Абсолютные
Органические повреждения ЦНС;
Судорожный синдром, в частности эпилепсия;
Повышенная чувствительность к гипогликемическому действию инсулина (тяжёлые гипогликемические реакции на небольшие дозы, вроде обычно применяемых для стимуляции аппетита);
Аллергические реакции на препараты инсулина;
Недостаточность коры надпочечников;
Недостаточность функции щитовидной железы;
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана, болезнь Симмондса;
Гипертоническая болезнь II-III стадии;
Метаболический синдром;
Сахарный диабет I или II типа;
Выраженное истощение, кахексия;
Сердечные аритмии;
Пороки сердца, сопровождающиеся существенным нарушением гемодинамики;
Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания;
Злокачественные опухоли;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения;
Гастрит, холецистит, панкреатит в стадии обострения или с частыми обострениями;
Относительные
Ожирение или избыточная масса тела;
Иммунодефицитные состояния;
Повышенная свёртываемость крови, наклонность к тромбозам;
Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипидемия.

Необходимо обязательно провести лабораторные исследования и прежде всего определить содержание сахара в крови.
Инсулинокоматозная терапия
Лечение сводится к тому, что больному утром натощак вводят внутримышечно или подкожно инсулин, начиная с 4 ед., и каждый день добавляют по 4 ед., доводя, таким образом, общую дозу до коматозной.
Инсулинокоматозная терапия
Общая коматозная доза неодинакова для разных больных и в среднем составляет 70 – 80 ед. У некоторых больных инсулиновая кома может развиваться при небольших дозах (20 – 30 ед.). В отдельных случаях наблюдается резистентность организма к инсулину и шоковое состояние возникает лишь при введении 150 – 200 ед.
Инсулинокоматозная терапия
в течение первых 2ч,чувство голода и жажды, повышение артериального давления,потливость,слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже,
слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица

на 2-3-м часу,слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит,мелкоразмашистый тремор конечностей.
Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.
 3- 4 час, выраженное оглушение В конце стадии- симптом хоботка, усиление оборонительной реакции, экзофтальм, расширение зрачков, повышенное АД, тахикардия,
прерывистое дыхание
потоотделение. Усиление основного заболевания. психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха,
Антероградная амнезия.

спустя 4 ч, полная утрата сознания, глотательный и кашлевый рефлексы сохранены, угасание мигательного рефлекса, обильное слюноотделение. дыхание храпящее.  атония или тоническое напряжение мускулатуры, сухожильные рефлексы повышены, рефлексы Бабинского, Оппенгейма
I фаза
II фаза
III фаза
IV фаза
Инсулинокоматозная терапия
После инъекции шоковой дозы инсулина, примерно через 3 – 4 ч, развивается гипогликемическая кома, характеризующаяся полной утратой сознания, отсутствием реакции на свет, звуки, прикосновения и болевые раздражения. Лицо больного становится амимичным, бледным, все мышцы расслабляются или, наоборот, напрягаются.
При этом появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма; сухожильные рефлексы повышаются, глотательный и кашлевый угнетаются.
_____________________________________
Инсулинокоматозная терапия
Патологический рефлекс Бабинского.
рефлекс Оппенгейма
Последним исчезает корнеальный рефлекс и реакция зрачка на свет. В коматозном состоянии больного держат 5 – 30 мин, и в случае исчезновения роговичного рефлекса (сигнал для врача!) инсулиновый шок купируют внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы.
Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы, у него полностью восстанавливается рефлекторная деятельность. В это время ему дают 150 – 200 г. растворенного сахара, утренний завтрак с добавлением углеводов
Инсулинокоматозная терапия
Курс лечения инсулином состоит из 20 – 30 коматозных состояний. Если улучшение наступает раньше, то инсулинокоматозную терапию прекращают. При отсутствии эффекта число ком может быть доведено до 40 – 60. Инсулиновые комы проводят под постоянным наблюдением врача.
Инсулинокоматозная терапия
В период инсулинокоматозной терапии возможны следующие осложнения.
Возвратный шок – во второй половине суток вновь повторно возникает гипогликемическое состояние. Больного выводят из него путем дополнительного введения глюкозы.
Эпилептиформный припадок – может возникнуть в гипогликемическом состоянии. Купировать это состояние необходимо введением глюкозы, а в последующем – несколько меньших доз инсулина, предварительно назначив на ночь и утром 0,05 – 0,1 г люминала или барбамила.
Затяжное коматозное состояние – встречается редко. Если уровень сахара в крови невысок, несмотря на повторные внутривенные введения 20 – 40 мл 40% глюкозы, витаминов В1, В6, В12, С, магния сульфата, целесообразно сделать инъекцию АКТГ (для стимуляции надпочечников) или адреналина. Можно вводить также камфору, лобелин, физиологический раствор. В редких случаях прибегают к спинномозговой пункции. Дальнейшее лечение данного больного инсулином следует прекратить.
Вегетативные нарушения – наблюдаются также при гипогликемии. Проявляются повышенной потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением кровяного давления и др. Однако эти нарушения не служат показаниями для прерывания лечения. Если же состояние больного резко ухудшается, ослабляется сердечно-сосудистая деятельность, отмечается задержка дыхания, помимо внутривенного введения глюкозы рекомендуется инъекция 1 мл 1% раствора адреналина и 0,5 мл 1% раствора лобелина. Это позволяет быстро вывести больного из сопора или комы.
Инсулинокоматозная терапия
Инсулинотерапия показана при шизофрении с небольшой длительностью процесса. Стойкая ремиссия достигается в 40 – 60 % случаев. Если болезнь носит затяжной, хронический характер, инсулин применяется редко, в основном при приступообразном течении процесса.
Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при разных иволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, маниакально-депрессивном психозе.
Оказывая дезинтоксикационное действие, инсулинотерапия способствует улучшению метаболических процессов организма, вегетативно-сосудистой мобилизации. Существует также точка зрения, что инсулинотерапия вызывает усиление охранительного торможения в коре больших полушарий.
Инсулинотерапия малоэффективна при паранойяльных, гебефренных и апатоабулических состояниях.
Инсулинокоматозная терапия
Этапом естественного развития теории и практики ИКТ явилась предложенная Московским НИИ психиатрии МЗ РСФСР в 80-е гг.  Современная модификация ИКТ – форсированная ИКТ (ФИКТ).
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
	В норме с помощью натрий-калиевого насоса поддерживается постоянный градиент концентраций натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны: внутрь клетки усиленно всасывается калий, наружу выталкивается натрий. При гипогликемии исчезает источник энергии (глюкоза) для натрий-калиевого насоса, и он перестает работать. Потоки ионов устремляются через отверстия в мембране в обратном направлении – калий из клетки, натрий – в клетку. Следом за натрием в клетку устремляется вода, и развивается  отек нейрона, клиническим проявлением которого в своем высшем выражении является кома. При введении глюкозы натрий-калиевый насос снова начинает работать, избыток натрия выводится из клетки, следом устремляется и вода, отек устраняется. Предполагается, что подобные чередования гипер- и нормогидратации нейронов способствуют вымыванию из них неких гипотетических токсинов (в свое время в крови и мозговой ткани больных шизофренией было найдено множество веществ, подозревавшихся в специфической патогенетической роли в развитии и поддержании шизофренического процесса
Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ):
Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
Введение инсулина в/в медленно со строго выдерживаемой заданной скоростью имеет совершенно иные особенности воздействия на организм, чем при подкожном введении или внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы от одного метода к другому в течение курса недопустимы.
Быстро достигаются первые комы за счет форсированного истощения депо гликогена (мышцы, печень) в организме пациента, в связи с чем существенно сокращается длительность курса.
Закономерно снижаются дозы инсулина в ходе курса (вместо прежнего увеличения при Терапевтический эффект может проявиться еще до развития коматозных состояний.
При ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и управляется в ходе сеансов, в связи с чем снижается количество осложнений.
При ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При ФИКТ, как и при любом виде ИКТ,подходят только инсулины короткого действия, а любые инсулины-пролонги категорически недопустимы!
Динамика доз инсулина при типично протекающем курсе ФИКТ.

Весь курс отчетливо делится на 3 этапа.
Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
Этап истощения депо гликогена
Этап снижения доз
Этап «коматозного плато»
Когда ты говоришь с Богом, это молитва. Когда Бог с тобой - шизофрения.
Инсулинокоматозная терапия


title: Презентация на тему: Инсульт

text:
Инсульт
Выполнила: Старченкова Мария

Инсульт-острое нарушение мозгового кровообращения

Виды инсульта:
Ишемический инсульт
Внутримозговое кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние

Ишемический инсульт
Атеротромботический инсульт
Кардиоэмболический инсульт
Гемодинамический инсульт
Лакунарный инсульт
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
Причины инсульта
Эмболия
Тромбоз
Атеротромботический инсульт
возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра
Кардиоэмболический инсульт
Одно из грозных осложнений мерцательной аритмии - повышенный риск инсульта — острого нарушения мозгового кровообращения.
Гемодинамический инсульт
гемодинамический фактор — снижение артериального давления
падение минутного объёма сердца
Лакунарный инсульт
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
Гомеостаз – остановка кровотечений.
Фибринолиз  - процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть системы гомеостаза.
Внутримозговое кровоизлияние
Внутримозговое кровоизлияние в задней черепной ямке
Субарахноидальное кровоизлияние
КТ-скан головного мозга, демонстрирующий субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок в центре
Диагностика
Магнитно-резонансная и компьютерная томография
Люмбальная пункция
Быстрый метод распознания инсульта
Попросить человека:
Улыбнуться
Заговорить
Высунуть язык
Поднять обе руки, вытянуть вперед

Интересные факты


title: Презентация на тему: Инфекции, передающиеся половым путём

text:
Инфекции, передающиеся половым путем.

900igr.net
ИППП-инфекции,передающиеся половым путем.
Основные факты.
Ежегодно происходит 449 миллионов новых случаев излечимых инфекций, передаваемых половым путем (сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза).
Некоторые инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), протекают без симптомов.
Среди беременных женщин с нелеченным сифилисом на начальной стадии 21% беременностей заканчивается рождением мертвого плода, а 9% — смертью новорожденного.
ИППП являются одной из важных причин бесплодия у мужчин и женщин.
Лекарственная устойчивость, особенно в случае гонореи, является серьезной угрозой для глобальной борьбы с ИППП.
ИППП могут в три и более раз повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.

Различают:
Бактериальные инфекции:
Сифилис(Treponema pallidum)
Гонорея (Neisseria gonorrhoeae)
Хламидийные инфекции(Chlamydia trachomatis)
Мягкий шанкр(Haemophilus ducreyi)
Паховая гранулема(Klebsiella granulomatis)

Сифилис.

Гонорея.

Мягкий шанкр.

Распространенные вирусные инфекции:
Вирус иммунодефицита человека (вызывает СПИД)
Вирус простого герпеса типа 1 и 2 (вызывает герпес половых органов)
Вирус папилломы человека (вызывает остроконечные кондиломы, а некоторые подтипы приводят к развитию рака шейки матки у женщин)
Вирус гепатита В (вызывает гепатит, а хронические случаи могут приводить к развитию рака печени)
Цитомегаловирус (вызывает воспаление целого ряда органов, включая
      мозг, глаза и кишечник).

Генетальный герпес.

Гепатит В.

Протозойные инфекции.
Трихомониаз (основное место обитания трихомониаза в мужском организме — уретра, предстательная железа и семенные пузырьки, в женском — влагалище)
Грибковые инфекции.
Кандидоз
Паразитарные заболевания.
Фтириаз(паразитарное венерическое заболевание кожи вызываемое лобковой вошью.)
Чесотка(вызываемое микроскопическим паразитом — чесоточным клещом или чесоточным зуднем)

Трихомониаз.

Кандидоз.

Основными синдромами наиболее распространенных ИППП являются:
выделения из мочеиспускательного канала;
язвы на половых органах;
припухлости в паху (бубоны в паховой области);
припухлость мошонки;
вагинальные выделения;
боль внизу живота;
неонатальные глазные инфекции (конъюнктивиты новорожденных).
Некоторые ИППП протекают бессимптомно. Например, подавляющее большинство женщин и значительная доля мужчин с хламидийной и/или гонококковой инфекциями не испытывают никаких симптомов.

Пути передачи.
Распространение от человека к человеку при сексуальных контактах(более 30 видов передаваемых половым путем бактерий, вирусов и паразитов).
Некоторые инфекции, в частности ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.
при переливании продуктов крови и пересадке тканей.

      Группа венерических ИППП передается при незащищенном половом контакте (включая орально-генитальные формы). Поцелуи, орально-половой контакт и использование сексуальных игрушек, многократно повышает риск инфицирования при защищенном с помощью презерватива половом акте.
 заразиться вирусом папилломы человека возможно при тесном бытовом контакте
 влагалищная трихомонада может длительное время сохранять свои инфекционные свойства во влажной среде (мокрые полотенца, гладкие поверхности).
Возбудитель чесотки или лобковая вошь может передаваться контактно-бытовым путем через предметы обихода.

Основные синдромы:
выделения из мочеиспускательного канала;
язвы на половых органах;
припухлости в паху (бубоны в паховой области);
припухлость мошонки;
вагинальные выделения;
боль внизу живота;
неонатальные глазные инфекции (конъюнктивиты новорожденных).
Некоторые ИППП протекают бессимптомно.

Осложнения ИППП:
Бесплодие
Невынашивание
Преждевременные роды
Пороки развития плода
Высокая заболеваемость новорожденных

Отдаленные осложнения ИППП.
Поражение жизненно-важных органов, приводящее к инвалидности.
   (миокардиты, артриты, поражение мозга и др.)
Онкологические заболевания ( рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников  у женщин, рак предстательной железы и мочевого пузыря у мужчин)
Рост числа заболевших СПИДом.

   Всемирной организацией здравоохранения в «Глобальной стратегии   профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними на  2006—2011 годы» выделяется понятие «безопасного полового поведения»,  включающего в себя:
Правильное и систематическое использование мужских и женских презервативов
Правильное применение местных бактерицидных средств
Периодическое обследование с помощью синдромной или лабораторной диагностики
В случае диагностирования инфекции (или подозрения на её наличие) специализированное лечение
Половое воздержание
Уведомление половых партнеров
Вакцинопрофилактика против онкогенных вирусов гепатита B и папилломовируса человека.

   ИППП, чаще всего, является   следствием раскованного                        полового поведения и образа жизни!!!

ЗАДУМАЙТЕСЬ О СВОЕМ БУДУЩЕМ И БУДУЩЕМ СВОИХ ДЕТЕЙ!!!


title: Презентация на тему: Инвентаризация в аптечных учреждениях

text:
 Инвентаризация товарно-материальных ценностей в аптечных предприятиях
Инвентаризация – это форма контроля за сохранением товарно-материальных ценностей, денежных и других средств учреждения, предприятия. Инвентаризации должны осуществлять всеми предприятиями, их объединениями и хозрасчетными организациями независимо от форм собственности. Ответственность за организацию инвентаризации полагается на руководителя предприятия
Главными задачами инвентаризации есть:

 выявление фактического наличия товарно-материальных ценностей, денежных средств, ценных бумаг, основных фондов и других ценностей и сопоставление их с данными учета;
выявление непригодных товаров (сроком пригодности,
проверка сумм денежных средств в кассах и на расчетном счете, по дебиторской и кредиторской задолженности;
проверка соблюдения правил и условий сохранения материальных ценностей и денежных запасов;
проверка соблюдения правил организации материальной ответственности за ценности.

Общий порядок проведения инвентаризации
    Для проведения инвентаризации на предприятиях создается постоянно действующая инвентаризационная комиссия в составе руководителей отделов, главного бухгалтера и возглавляется руководителем предприятия или его заместителем.
     Если инвентаризации подлежит большой объем работы, то назначаются рабочие инвентаризационные комиссии в составе экономиста, бухгалтера и других работников, которые знают объект инвентаризации, цены и первичный учет. Если инвентаризация происходит по причине краж, ограблений, стихийных бедствий, в состав комиссии включают представителей органов милиции иисполкома. Запрещается назначать председателем рабочей комиссии одно и то же лицо дважды подряд для проверки одних и тех же материально ответственных лиц.
Постоянно действующие комиссии:
осуществляют профилактическую работу относительно обеспечения сохранения ценностей;
организуют проведение инвентаризации и инструктаж членов рабочих инвентаризационных комиссий;
осуществляют контрольные проверки правильности проведения инвентаризации, а также выборочные инвентаризации товарно-материальных ценностей в местах сохранения в между инвентаризационный период, проверяют правильность условий сохранения и ведения первичного учета;
при выявлении серьезных нарушений во время проведения инвентаризации рабочими инвентаризационными комиссиями проводят повторные сплошные инвентаризации;
рассматривают письменные объяснения лиц, которые допустили недостаток, порча ценностей, и вносят предложенияотносительно регулирования выявленных недостатков.

Инвентаризация товаров и других ценностей
    На время проведения инвентаризации аптечное учреждение закрывается на срок не больший 3-х дней, на двери должны быть указанные адреса ближайших аптек.

    К началу проверки фактического наличия ценностей рабочая инвентаризационная комиссия обязана:
опломбировать материальные комнаты, кладовые и прочие места сохранения ценностей, которые имеют входы и выходы;
проверить исправность всех весоизмерительных приборов и соблюдение сроков их клеймения;
 получить последние на время инвентаризации товарные отчеты о движении товарно-материальных ценностей и денежных средств
Материально ответственные лица каждого отдела дают расписку о том, что на момент инвентаризации все прибыльные и расходные документы на ценности сданные к бухгалтерии все ценности, которые поступили, оприходованные, а те, что выбыли, - списанные.
Такие же самые расписки дают и кассиры.
Инвентаризация ценностей осуществляется на местах сохранения, у материально ответственных лиц. Перед инвентаризацией все ценности группируются, рассортировываются, укладываются в соответствии с наименованиями.

Снятия фактических остатков ценностей определяется путем взвешивания (для сыпучих, мазей в массе, ангро), подсчета и измерения (марля). Перевес, измерение-подсчет осуществляются в отдельности, на месте их нахождения, в каждом отделе. Фактически снятые остатки ценностей записываются в „инвентаризационные описания”, где отмечается наименования единиц измерения, количество, цена розничная, цена оптовая, сумма розничная и оптовая, НДС.
В конце каждого листа описания прописью (буквами) отмечается число порядковых номеров, внесенных товарно-материальных ценностей и общее количество ценностей в натуральных измерителях независимо от того, в каких единицах измерения они отображены (штуках, метрах, километрах, литрах), подбиваются суммы розничные и оптовые, НДС.
Инвентаризационные описания складываются в 3-х экземплярах, а при замене материально ответственного лица – в 4-х.

Первый экземпляр заполняет член комиссии, второй и третий – материально ответственное лицо, четвертый – лицо, которое принимает ценности.
После заполнения каждой страницы описания члены комиссии сверяют правильность записей, сделанных во всех экземплярах. В этих документах не допускаются никакие исправления, подчистка. Исправления ошибок осуществляется во всех экземплярах описания путем зачеркивания выправленных записей и написания сверху правильных. Исправления подписываются всеми членами инвентаризационной комиссии и материально ответственными лицами. В инвентаризационных описаниях запрещается оставлять незаполненные строки, на последних страницах описания они прочеркиваются. Описания подписываются всеми членами инвентаризационной комиссии и материально ответственными лицами. При этом последние дают расписку в том, что проверка ценностей состоялась в их присутствия, и они не имеют никаких претензий к членам комиссии и принимают на ответственное сохранение ценности, пересчитанные в описании
     Во время перерыва работы инвентаризационной комиссии инвентаризационные описания должны сохраняться в затворенном помещении, где проводится инвентаризация. По окончании снятия фактических остатков вход к помещению снова пломбируется и комиссия переходит в следующую материальную комнату. Количество ценностей и товаров, которые сохраняются в невредимой упаковке поставщика, определяется на основании документов при обязательной проверке в натуральных измерителях части указанных ценностей. В инвентаризационное описание ценности в этом случае заносятся на основании сопроводительных документов с указанием наименования товара за дозированием, фасованием, процентным содержанием действующего вещества, вида упаковки. Не допускается занесения к описанию общей суммы стоимости товара за накладной без указания наименования ценностей. Товары, подготовленные к отпуску лечебно-профилактическому учреждению, включаются в общее описание.

На товары, которые включенные к группы А складывается акт, который подается постоянно действующей комиссии, и ценности  списываются лишь после утверждения акта руководителем учреждения.
Все лечебные средства, которые подлежат количественному учету, вносятся в отдельные инвентаризационные описания и подлежат учету, как в денежных, так и в натуральных измерителях. Фактическое наличие их сверяется с данными учета в Журнале учета отравляющих, наркотических, других медикаментов и этилового спирта.
Инвентаризация основных средств и нематериальных активов и малоценных и быстро изнашиваемых предметов
Инвентаризация основных средств осуществляется не реже одного раза в год. Во время инвентаризации основных средств (домов, сооружений, транспорта, оснащения) с сроком службы свыше одного года и стоимости свыше 15 минимальных окладов комиссия к началу инвентаризации обязанное проверить наличие и состояние инвентарных карточек, инвентарных книг, наличие соответствующих технических паспортов или другой технической документации. Потом объекты досматриваются и заносятся к инвентаризационным описаниям с указанием полного наименования объекта, его назначения, инвентарного номера и необходимых технических данных. Основные средства, не пригодные для эксплуатации, которые не подлежат восстановлению, заносятся к отдельному инвентаризационному описанию. Их списание проводится в соответствии с действующим порядком.

Одновременно с инвентаризацией основных средств осуществляется инвентаризация нематериальных активов. Нематериальные активы – это средства, которые не имеют физической, ощутимой формы, но приносят фирме прибыль. К нематериальным активам принадлежат, как правило, разные права фирмы, а также долгосрочные затраты, в частности, на научные исследования, на программное обеспечение ЭВМ, деловая репутация фирмы, права на ноу-хау. и др.
В бухгалтерском учете нематериальные активы подлежат учету за себестоимостью на счете 04, ежемесячно исчисляется износ по нормам, исходя из начальной стоимости и срока полезного использования.
В отдельных инвентаризационных описаниях малоценных и быстро изнашиваемых предметов отмечается их наименования и первоначальная стоимость. Если предметы спецодежды находятся в ремонте или в стиральные, их заносят к инвентаризационному описанию на основании квитанции предприятия бытового обслуживания
Износ малоценных предметов подлежит учету за фактическим состоянием. На непригодные к использования предметы складываются отдельные инвентаризационные описания. Списания их проводится за актом в соответствии с действующим порядком.

Подведения итогов инвентаризации и правила списания естественного убытка
Фактические остатки всех ценностей, которые являются в аптеке, инвентаризационная комиссия регистрирует в «Сведенных описаниях инвентаризационных листов », которые складываются в отдельности по каждому отделу. Потом данные всех инвентаризационных описаний каждого отдела переносятся к «Сведенному инвентаризационному сведению» по аптечному учреждению, где отмечают: номер инвентаризационного описания, число порядковых номеров в нем, количество натуральных единиц, сумму розничную и оптовую по каждому описанию и НДС.
Выводят итоговую фактическую сумму остатков ценностей за розничной и оптовой ценой и НДС в них. Итоговые данные об остатках заносят в отдельности по каждому отделу к «Акту результатов инвентаризации». Выявленные во время инвентаризации излишки ценностей комиссией выходит прибыль. При выявлении излишков, недостатков и убытков также заполняются сравнительные сведения, где отображаются фактические остатки ценностей и остатки ценностей по данным бухгалтерского учета.

При выявлении недостатка товаров рассчитывают естественные потери, которые обусловленные естественными процессами, которые вызовут изменения в количестве товара. Расчет естественных потерь делают за установленными нормами.
Данные для расчета естественных потерь берут из «Журнала регистрации розничных оборотов» и Реестра выписанных покупателям накладных требований (счетов) за между инвентаризационный период как составных отчета аптеки о хозяйственной деятельности.
Если недостаток оказывается свыше нормы естественных потерь, ее взимают из виновных лиц, а недостаток в границах норм потерь выписывают за счет затрат аптеки.

Рассчитывая суммы убытка от разворовывания, недостатка или порча материальных ценностей в случае выявления виновныхлиц, используется формула, которая приведенная в Постановлении № 116 Кабинета Министров :
Рз = [(Бв - А)* Іинф. + НДС +Аз]* 2,
где: Рз – размер убытков, грн;
Бв – балансовая стоимость на момент установления факта разворовывания, недостатка, уничтожения (порча) материальных ценностей;
А – амортизационные отчисления, грн;
И инф. – общий индекс инфляции, рассчитанный на основании ежемесячных индексов инфляции по данным Госкомстата;
НДС – сумма налога на добавленную стоимость;
Аз – размер акцизного сбора, грн.


title: Презентация на тему: Инновационные подходы к комплексной терапии больных туберкулезом. Регуляторы системы внутренней защиты организма

text:
 Научно-практическая конференция Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания Г.С. Баласанянц
ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.
НОВАЯ ГРУППА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ – РЕГУЛЯТОРЫ СИСТЕМ ВНУТРЕННЕЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА

Иркутск
2011
«…не вмешивайтесь в иммунологию. Не надо – она сама вмешается!» М.А. В.
« …. При рациональных комбинациях отдельных химиопрепаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия на микробную популяцию…» (А.Г. Хоменко/ Туберкулез органов дыхания. – 1988г.)
« … Одним из основных принципов химиотерапии туберкулеза является применение комбинации препаратов. При приеме  двух и более препаратов возникает суммарный бактериостатический эффект как за счет воздействия их на разные клеточные структуры микроорганизма, так и за счет повышения бактериостатической крови, и, соответственно, тканей организма больного…»
(М.И. Перельман и др./Туберкулез (учебник). – 1990г.)
Проблема усугубляется невыгодной позицией на «поле боя»
МБТ эволюционно приспособились сохранять жизнедеятельность внутриклеточно, фагоциты являются фармакологическим убежищем для МБТ

Трансформированные фагоциты – источник биологически активных молекул, привносящих дисбаланс в реакции иммунной системы и ее взаимодействие с другими системами

Изменения в макрофагах  обусловлены как повреждающим действием микобактерий туберкулеза, так и действием ферментов,  попадающих в ткани при разрушении фагоцитов. Комбинированная химиотерапия и, неизбежные в этих условиях, дополнительные изменения в тканевом метаболизме, также влияют на функциональную активность клеток

Неполноценность фагоцитарной реакции благоприятствует хроническому течению специфического воспаления с развитием грубых морфологических изменений.

 Изменения тканевого метаболизма и реактивности организма существенно влияют на динамику и исход туберкулезного воспаления в процессе лечения.

Требования к средствам новой стратегии лечения туберкулеза
Обеспечение модуляции иммунного ответа макроорганизма с целью эффективной элиминации МБТ
Обеспечение возможности проведения курсовой ПХТ в полном объеме
Подавление активности механизмов, обеспечивающих лекарственную устойчивость МБТ
Обеспечение реализации терапевтического эффекта других лекарственных средств
Уменьшение повреждающего воздействия МБТ на ткани
На сегодняшний день в США, Канаде, Европе, Китае  реализуются  подходы  лечения хронических инфекционных и пролиферативно-воспалительных заболеваний, в которых используется противомикробный, антивирусный, противоопухолевый, иммуномодулирующий эффекты дефензинов.
Дефензины – это катионные амфипатические пептиды длиной примерно в 30 аминокислот и трехнитевой β-пластинчатой структурой, содержащей три дисульфидные связи.
На основании способа дисульфидного связывания дефензины разделяют на семейства – α-, β- и реже встречающиеся Θ-дефензины.
У человека α-дефензины производятся в гранулах нейтрофилов как часть их противомикробного арсенала и в клетках крипт кишечника, а также в других лейкоцитах и эпителиоцитах.
 β-дефензины производятся в эпителии слизистых, коже и в некоторых лейкоцитах.
Θ-дефензины – это циклические пептиды с высокой анти-ВИЧ активностью, которые не производятся у человека и пока были выявлены только у обезьян.

Высокое разнообразие по последовательностям и многофункциональная природа БИС дает большие возможности для конструирования искусственных пептидов и их производных с терапевтическими целями Терапевтический потенциал пептидов с прямым противомикробным действием уже хорошо изучен и некоторые из таких пептидов уже находятся на этапе клинических исследований
Иммуномодулирующий пептид, который уже применяется как противоинфекционный препарат, - это препарат «Глутоксим» (NOV-002), хотя этот пептид и отличается от других синтетических катионных РЕИ.
 Единственным зарегистрированным препаратом, фармакологическая активность которого опосредована  способностью восстанавливать ситуационно обусловленный уровень образования дефензинов, является ГЛУТОКСИМ.

Создание новых и производство современных лекарств в России неимоверно отстало. 75% назначаемых врачами препаратов – импортные, а многие «отечественные» производятся из импортного сырья. Полностью отечественных препаратов только 2% (Ю.Н. Штейнгардт, Здравоохранение РФ, 2011, №3)
Схема применения
ГЛУТОКСИМ применяется внутримышечно
ежедневно по 60 мг (3% 2 мл) в течение 10 дней

Последующие 20 дней  ГЛУТОКСИМ вводится
в той же дозе (60 мг) через день

По показаниям целесообразно продление курса для закрепления эффекта на протяжении всей интенсивной фазы терапии, в дозе 60 мг через день

ГЛУТОКСИМ - синтетический аналог природного гексапептида - окисленного глутатиона (GSSG) относят к метаболическим иммунокорректорам ввиду содержащихся в нем аминокислот (бис-γ-L-глутамил-L-цистенил-бис-глицин), которые транспортируются в пораженные клетки.

ГЛУТОКСИМ оказывает комплексное воздействие на клеточный метаболизм, активирует функцию нормальных клеток и инициирует процесс элиминации из организма генетически дефектных клеток.
Этот вариант иммунокоррекции осуществляет не «исправление», а поддержку адаптивных перестроек внутриклеточного обмена иммунных клеток.
Под его воздействием  повышается эффективность макрофагально-фагоцитарной реакции и устойчивость клеток к различным токсическим факторам .

Микобактерии паразитируют в альвеолярных макрофагах, нарушая созревание фагосом. Метаболическая активность микобактерий в фагосомах макрофагов индуцирует механизмы, подавляющие чувствительность рецепторного аппарата макрофагов к действию регуляторов.

                       клетка

-S-S-
-S-S-

-SH-SH-
-SH-SH-

Восстановленный
глутатион
Окисленный
глутатион

Окисленный
глутатион
ГЛУТОКСИМ оказывает селективное воздействие на сульфгидрильные группы поверхностно клеточных рецепторов, что приводит к восстановлению их чувствительности к регуляторным и транспортным молекулам пептидной природы, определяя иммуномодулирующий, гемостимулирующий, токсикомодифицирующий и другие цитотропные эффекты.
Глутоксим восстанавливает и, тем самым, стимулирует функционально-метаболическую активность макрофагов, что сопровождается либо секрецией (экзоцитозом) фагосом, либо их нормальным развитием с последующим перевариванием микобактерий.
 В дополнение к способности инициировать реакции удаления микобактерий туберкулеза из убежища в макрофагах, Глутоксим ограничивает активность механизма их проникновения в макрофаги.

Глутоксим  индуцирует освобождение альвеолярных
макрофагов от МБТ посредством экзоцитоза, тем самым делая их доступными воздействию ПТП и эффекторов иммунной системы
Антушевич А.Е., Антонов В.Г., 2005
ГЛУТОКСИМ
Действие Глутоксима  приводит  к нормализации    соотношения иммунокомпетентных лимфоцитов – Т-хелперов (Th1 и Th2), устраняя преобладание Th2, одно из ведущих условий хронизации туберкулезного процесса с аллергическими проявлениями.  Препарат также способствует усилению индуцированной ФГА продукции IL-2.
Глутоксим  активирует макрофаги и моноциты влияя на :
- активность лизосомальных ферментов;
- образование активных форм кислорода;
- поглощение и киллинг микобактерий;
- синтез цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, колонистимулирующего фактора.

Способность МБТ использовать макрофаги в качестве убежища от эффекторов иммунной системы, средств фармакотерапии определяется рядом условий, включая депрессию процессов обмена  кальция в макрофагах, низкую  активность реакций опсонизации МБТ.
Рецептор-опосредованное воздействие препарата ГЛУТОКСИМ на макрофаги,  восстанавливающее физиологически необходимую интенсивность кальциевого обмена и активность Са2+зависимых  путей индукции созревания фагосом, что обуславливает формирование качественного специфического иммунного ответа
Совокупность  оказываемых ГЛУТОКСИМОМ иммунологических эффектов  определяется восстановлением физиологически адекватной функциональной активности
внеклеточных биорегуляторов пептидной природы
мембранных транспортеров
поверхностно-клеточных рецепторов
Иммунокомпетент-ных клеток (нормализация    соотношения Th1 и Th2)
макрофагов, обцуславливая поглощение и уничтожение МБТ
Глутоксим,  изменяя активность мембранных транспортеров лекарственной устойчивости, «преодолевает» ее и способствует повышению эффективности средств противотуберкулезной химиотерапии
Глутоксим способен  ограничивать развитие и функционирование механизмов лекарственной устойчивости Micobacterium tuberculosis, так как препарат является фактором негативной регуляции процессов индуцированного мутагенеза, предопределяя, тем самым, снижение  способности образования и отбора лекарственно устойчивых штаммов  МБТ при проведении противотуберкулезной терапии.
Сочетание Глутоксима с основными противотуберкулезными препаратами  повышает антимикробный эффект изониазида и  рифампицина.
В культуре легочной ткани, инфицированной устойчивыми к изониазиду, рифампицину и стрептомицину МБТ,   при добавлении Глутоксима антимикробный эффект комбинации циклосерин+рифабутин увеличивается в 3 раза, а комбинации циклосерин+протионамид в 5 раз.

Гепатопротективное и детоксицирующее действие ГЛУТОКСИМА
В результате восстанавливается вся цепочка - захват, переработка и элиминация гепатоцитом токсинов, как эндогенных, так и экзогенных
СОЧЕТАНИЕ эффектов
ГЛУТОКСИМА
 +
ПТП
увеличение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом за счет обеспечения доступности внутриклеточно паразитирующих МБТ действию  ПТП
уменьшение частоты развития и степени выраженности токсических реакций при проведении ПХТ

увеличение переносимости ПХТ, позволяющее уменьшить частоту отмены  ПТП
антимутагенное действие препарата,
основа для уменьшения риска развития МЛУ и её преодоления
потенцирует антибактериаль-ный эффект ПТП
стимуляция репаративных процессов
Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких
Профилактика послеоперационных осложнений
Улучшение переносимости химиотерапии
Снижение частоты отмены ПТП
Уменьшение риска развития МЛУ
Улучшение эпидемиологических показателей
Уменьшение затрат на лечение больных
Сокращение пребывания в стационаре
Уменьшение  затрат на гепатопротекторы
Снижение потребления препаратов резерва

Результаты применения

Эффективные пути клинического излечения
Нарушение закономерностей жизненного цикла МБТ, включая внутриклеточное паразитирование

Подавление механизмов развития МЛУ

Повышение устойчивости защитных систем организма


title: Презентация на тему: Инфузионная терапия

text:
Инфузионная терапия Введение
Каземирчук Марина Сергеевна
Ветеринарная клиника «Котонай»
2013
Литература
Введение
Баланс жидкости в организме
Калий
Дегидратация
Технические аспекты ИТ
Растворы
Классификация
Кровь и ее продукты
Кристаллоиды
Коллоиды
Выбор растворов
Растворы в клинике «Котонай»
Тактика инфузионной терапии
Пути введения растворов
Объемы и скорость введения
Мониторинг
Возможные осложнения
«Частная» инфузионная терапия
Инфузионная терапия шоковых состояний
Определение и классификация шоков;
Диагностика
Менеджмент
Острая кровопотеря
ХПН и ОПН («что-то с почками»), обстукция уретры
«Что-то с печенью» (липидоз, холангиогепатит, гепатиты)
Инфекционные гастроэнтериты, ИТ ЖКТ, острый/хронический панкреатит
ИТ при эндокринологических заболеваниях и проблемах метаболизма
Диабет (+/- кетоацидоз)
Гипергликемическая кома без кетоацидоза
Гипоадренокортицизм
Гипогликемия,
Тепловой удар
Особенности инфузионной терапии при ХСН
Пиометра, заворот желудка
Предоперац подготовка, интраоперац и послеоперационная инфузия
Особенности ИТ у котят и щенков
Особенности ИТ у экзотических животных
Конкретные примеры ИТ и распространенные ошибки
 Инфузионная терапия

– это комплекс мероприятий, основанный на введении в организм различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения (Спасибо, Википедия)

Инфузионная терапия в подавляющем большинстве случаев вариант поддерживающей терапии.
Виды инфузионной терапии

  Инфузионная терапия неотложных состояний
  Плановая инфузионная терапия
  Вспомогательная инфузионная терапия
Цели инфузионной терапии

   повысить перфузию тканей, восстановить дефицит жидкости
   ввести поддерживающие объемы жидкости
   возместить потери жидкости.

Цель – не ввести воду, а добиться нулевого или положительного водного баланса
Заработать 500 руб за постановку капельницы не является целью ИТ.
“the aim of therapy is not to administer fluids but to induce positive fluid balance.”
Этапы инфузионной терапии:

   восстановление ОЦК и перфузии
   регидратация
   поддерживающая инфузия

ОЦК – объем циркулирующей крови.
ОЦК в норме
      - у кошки 65 мл/кг (6.5% от массы тела)
       - у собаки 80 мл/кг (8% от массы тела)
Перфузия – это прохождение жидкости (в т.ч крови)  через какую-либо ткань
Регидратация – это восполнение дефицита жидкости
Ветеринария = наука + искусство
ИТ – по большей части наука + немного искусство

Часто инфузионная терапия является составной частью комплекса интенсивной терапии, а значит абсолютно каждое действие врача должно быть обосновано. Не допустим эмпирический подход и подход «мы всегда так делали – этот доктор делает так – если это лекарство придумали, значит это кому-нибудь нужно»  и т.п.
Перед началом ИТ необходимо ответить на ряд вопросов:

Находится ли животное в шоке?
Есть ли дегидратация?
Может ли пациент потребить адекватный объем жидкости, чтобы поддерживать нормальный баланс жидкости?
Какие растворы необходимы?
Какой метод введения необходим?
С какой скорость должна вводиться жидкость?
Какой объем?
Когда заканчивать инфузионную терапию?
Вывод:  куча теории, требующая много времени и заинтересованности.

Умение поставить внутривенный катетер и нажать кнопку «on / off» на инфузоре не делает человека экспертом в области интенсивной терапии и инфузионной терапии в частности.

Другие ситуации, когда «что-то жидкое влить в зверя» - гемотрансфузия, парентеральное питание, перитонеальный диализ должны быть рассмотрены отдельными темами
Баланс жидкости

Общее количество жидкости в организме млекопитающих составляет около 60% их массы тела (например, у собаки с массой тела 10 кг объем жидкости в организме составляет 6 литров).
Новорожденные щенки и котята – 80% массы тела (снижается до 60% к 6 мес)
70% - у грейхаундов (мало жира)

Эта жидкость распределена:
   в клетках = интрацеллюлярная жидкость = ICF 40%
   вне клеток = экстрацеллюляорная жидкость  = ECF 20%
     Жидкость плазмы крови (plasma water, PW = интраваскулярная жидкость 5%
     Интерстициальная жидкость ISF 15%
     Трансцеллюлярная жидкость ( субдуральная, синовиальная, желчь и тп) TCF 1%
Объем плазмы у собак 42-58 мл/кг, у кошек 37-47 мл
Жидкостные пространства разделены между собой полупроницаемыми мембранами, соответственно происходит обмен жидкостями.

Состав экстра- и интрацеллюлярных жидкостей различен.
Основные электролиты экстрацеллюлярной жидкости – натрий, хлорид, бикарбонат;
Основные электролиты интрацеллюлярной жидкости – калий, магний.
Состав жидкостей организма:
Электролиты плазмы крови
Жидкостные пространства различны по объему, соответственно потеря жидкости из небольшого пространства (вода плазмы = кровь) будет переноситься тяжелее, чем потеря интрацеллюлярной жидкости.  Организм всегда стремится восполнить потерю жидкости из одного пространства за счет других. Соответственно, если организм теряет воду, она теряется из всех пространств.
Осмотическое давление

Сила, необходимая для удерживания жидкосьти внутри пространства
В пространстве, где растворенных вещест больше – осмотическое давление выше, и туда перетекает жидкость.

Коллоидное осмотическое давление

= онкотическое давление

Обусловлено протеинами плазмы крови

В среднем 0,5% от всего осмотического давления

Играет важную роль в транскапиллярной динамике жидкости

 Низкое онкотическое давление (мало белка, особенно альбуминов) – отеки
  Гиповолемический шок!!!!

Источники жидкости для организма:
- вода в еде
- вода в воде
- вода, образующаяся в результате метаболизма
Нормальные потери воды и электролитов:
-   Мочеиспускание
-    Дефекация
- С дыханием (важно для собак (одышка – механизм терморегуляции), животных с повышенной температурой тела)
Потери воды с кожей для животных-компаньонов (в отличие от человека)  несущественны (мало потовых желез)
У кошек в результате симпатической стимуляции при экстремально высоких температурах возможна гиперсаливация, а соответственно потери жидкости со слюной (небольшие объемы).
У здорового животного поступление воды и потери воды эквивалентны =

Нулевой водный баланс (Zero balance)

В среднем потери воды у здорового животного составляют 50-60 мл/кг/24 часа. Соответственно столько же требуется воды для поступления (maintenance requirement).

Котятам и щенкам требуется больше воды – 80 мл/кг/24 часа (физиологически не могут пока концентрировать мочу как взрослые, а значит потери воды с мочой возрастают).
У больных животных:

Снижение поступления воды в организм:
-  анорексия

Увеличение потери воды:
- с мочой (полиурия)
- через ЖКТ (рвота, понос)
- другие пути: кожа (обширные ожоги), гиперсаливация, респираторный путь
- потери жидкости в третье пространство – циркулирующий объем снижается, но жидкость остается внутри организма (ЖКТ обструкция, перитонит, панкреатит, внутренние кровотечения)
3 вида первичной потери жидкости:

        -  потери только воды (недостаток поступления воды, усиление выделения с мочой)
        -  потери воды + электролитов (блеваши, понос, раны, ожоги, пиометра, асцит и др)
        -      потеря крови

Уменьшение потребления воды и увеличение потери воды часто сосуществуют (например, уремические анорексия, рвота и полиурия при ХПН).
К – очень важный катион

И гипо- и гиперкалиемия могут привести к летальному исходу.
К - внутриклеточный анион, вне клеток содержится в минимальных количествах.
Поступает в организм с едой, выводиться через почки.
 Соответственно если животное не ест, блюет, срет безмерно  и много писает – калий теряется, если животное не писает – калий накапливается.

Гипокалиемия

Часто без  клин признаков
Слабость
ПУ/ПД
impaired urinary concentrating capacity
Анамнез: рвота, понос, диуретики, инсулин, алкалоз
Препарат выбора калия хлорид 4% тк в большинстве случаев калий теряется параллельно с хлоридами + метаболический ацидоз
Скорость введения калия не более 0,5 мЭкв/кг/час, большие скорости допустимы при восполнении дефицита калия пациентом с кетоацидозом на фоне лечения инсулинами
Вводим , добавляя в растворы. Тщательно перемешиваем. ОБЯЗАТЕЛЬНО маркируем шприц, бутылку или пакет
Первоначально инфузия калий-содержащего раствора может сопровождаться снижением сывороточного калия (особенно если раствор содержит глюкозу) из-за гемодилюзии, усиления диуреза, и усиления клеточного потребления калия избежать – не капать глюкозу, калий пер ос аsap. Концентрация калия в растворе не должно быть более 60 мэкв/л (боль  при введении и склероз периферических вен).
Подкожно безопасно вводить жидкости содержащие до 35 мэкв/л калия

Калия глюконат рекомендован для перорального применения. В одном исследовании написано, что он вкусненький.
собаки 2-44 мэкв/день в зависимости от размера.
у кошек гипокалиемическая нефропатия – начальная 5-8 мэкв/день за 2-3 приема,  поддерживающая доза 2-4 мэкв/день
Гиперкалиемия
Мышечная слабость если калий выше 8 мэкв/л
Характерные изменения на ЭКГ – ранний диагноз (пока ждем кровь)
Лабораторное измерение калия:

2 основных метода в ветеринарии:

  Ионспецифическая спектрометрия
  Пламенная фотометрия

У нас ни тот и ни другой

Лечение критически больных пациентов не может осуществляться без контроля газов крови и электролитов!

Дегидратация

= обезвоживание = эксикоз
Гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови.

Виды дегидратации

В зависимости от концентрации натрия в интерстициальной жидкости выделяют:
  Гипертоническая (натрий выше нормы);
  Изотоническая  (натрий в норме);
  Гипотоническая (натрий ниже нормы).
Определение степени дегидратации
Анамнез
рвота, понос, аппетит, жажда, мочеиспускание, стул, возможные травмы, одышка и т.п.
Как давно наблюдается патология
Физикальное обследование
Потери жидкости менее 5% не заметны во время клин осмотра
Признаки гиповолемического шока появляются при дефиците жидкости 10-12%
Тургор кожи (кожная складка может не расправляться нормально у котят и щенков с большим количеством подкожного жира, у ожиревших животных, у кахексичных животных, у гериатрических пациентов с неэластичной кожей)
Влажность слизистых оболочек (слизистые оболочки будут сухими у животного с одышкой, такихное, диспное; влажными – у животного с тошнотой/рвотой, после питья)
Положение глаз в орбите (глаза могут быть запавшими у кахексичных животных)
ЧСС
ЧДД
Характер переферического пульса
СНК
Наполнение вен
Изменение веса в динамике (потеря 1 кг веса = потеря 1 л жидкости, но при хронических состояниях учитывают потерю мышечной / жировой ткани, потери за счет анорексии + потери в третье пространство не отражаются на весе животного)
Олигурия
Лабораторные признаки дегидратации

Материал для исследования должен забираться до начала инфузионной терапии
  Общий белок 
  Плотность мочи 
  Азот мочевины крови 
  Гематокрит 
  Соотношение азот мочевины крови/креатинин 10/1 (при измерении в мг/100 мл)

ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ!!!!
НЕ пропускать анемию у почечных кошек!
Не путать преренальную и ренальную азотемию
При введении любого типа жидкости снижается гематокрит, гемоглобин и общий белок на 21-25%

При введении любого типа жидкости повышается ЧСС, диастолическое артериальное давление,  центральное венозное давление

Определение степени дегидратации является ПРИМЕРНЫМ, а зачастую и субъективным и обязательно должно корректироваться в процессе лечения животного, в зависимости от его ответа на терапию. Степень дегидратации у одного и того же животного может быть оценена в 6% и 10% (крайне субъективная единица), но это не очень важно, т.к. определение степени дегидратации является лишь начальным направляющим действием и объемы вводимых жидкостей будут корректироваться в процессе их введения.
Грамотно заниматься ИТ можно при выполнении следующих условий:

- Возможности обеспечения внутривенного / внуткрикостного доступа;
- наличие возможности длительного нахождения животного в клинике (стационар ИТ);
- наличие специальных приспособлений для введения жидкостей с определенной скоростью;
- наличие лаборатории и анализаторов для адекватного мониторинга
- наличие возможности оценки газов , КЩР крови и электролитов;
- наличие подготовленного старшего и младшего персонала и платежеспособных владельцев животных.
Если животное не ест как минимум 3-5 дней необходимо обеспечить энтеральное или парентеральное питания.

Инфузионная терапия не является аналогом парентерального питания!!!!
Пути введения растворов
Выбор пути введения растворов зависит от исходной патологии, вида / возраста животного и состояния животного, предполагаемой  длительности курса лечения

  Внутривенно
  Подкожно (гиподермоклиз)
  Перорально
  Интраперитонеально
  Внутрикостно

Практически используется в/в, п/к и внутрикостный
Внутривенно
В большинстве случаев метод выбора.
Переферические / центральные катетеры +/-, места установки, особенности
Показания:
  Любые болезни сопровождающиеся изменением гидратационного статуса
  Тяжелое состояние животного, в тч шок
  Необходимость быстрого введения большого объема жидкостей (шок, кровопотеря)
  Периоперационная инфузионная терапия
Противопоказания: - невозможность обеспечения в/в доступа (???) – микроскопические котятки, экзоты и тп. (далеко не абсолютное противопоказание)
Возможные осложения: гипергидратация, инфекция, тромбоз сосудов,  флебит, эмболия, неравномерная скорость введения при зажимании лапы и тп Экстравазация
Подкожные инфузии
Только изотонические растворы.
Фактически п/к инфузии актуальны для мелких экзотов, кошек и некрупный собак.
В подкожное пространство у собак и кошек влезает сравнительно много жидкости. Возможно введения большого объема препаратов калия (до 30-35 мЭкв/л без раздражения). Жидкость вводить вдоль спины от лопаток до поясницы). В одно место можно ввести  10 мл/кг жидкости.
Показания: -
 невозможность внутривенного введения (далеко не абсолютное)
 самостоятельное введения растворов владельцем (например, при длительном менеджменте ХПН у кошек)
Противопоказания:
 Тяжелое состояние животного, шок, острая кровопотеря, сильная дегидратация (в/в)
 Гипотермия (переферическая вазоконстрикция снижанижает абсорбцию и дисперсию жидкости)
 Необходимость введения большого объема жидкости  (лимитируется эластичностью кожи).
необходимость введения раздражающих или гипертонических растворов (только изотонические!!!)
необходимость введения изотонических растворов, содержащие прекурсоры бикарбоната (кроме лактата) – не опасно, но вызывают местный дискомфорт
 5% dextrose in water should be avoided because equilibration of ECF with a pool of electrolyte-free solution may lead to temporary aggravation of electrolyte imbalance.
Возможные осложнения: Некрозы подкожной клетчатки; абсцессы
Перорально

Наиболее физиологичный метод
Из шприца без иголки или через зонды
Противопоказания:
 Тяжелое состояние пациента (в/в). (скорость дисперсии и утилизации электролитов не достаточно высока)
 Агрессивные зверята
 Рвота, ? понос
Возможные осложнения: Аспирационная пневмония; проблемы с постановкой зонда; рвота и потеря с ней К при слишком быстром введении
Интраперитонеально:

Возможно ввести большие объемы жидкости, быстрая абсорбция
Практически редко применим.
Только изотонические растворы
Возможные осложнения: перитонит, перфорация внутренних органов

Перитонеальный диализ и интраперитонеальное введение жидкостей – 2 большие разницы.
Внутрикостно

Маленьким зверятам при невозможности постановки в/в катетера, экзотам. Максимально быстро должен быть заменен на внутривенный доступ.
Доступ к синусоидам костного мозга и медуллярным венозным каналам, быстрая дисперсия жидкости. Сосуды костного мозга не коллапсируются даже если пациент  в гиповолемическом шоке, нетрудный доступ.
Возможные осложнения: остеомиелит, боль при введении
I give up on understanding
Объемы вводимых жидкостей и скорость введения

В инфузионной терапии выделяют 3 этапа:
- восстановление ОЦК и перфузии
- регидратация
- поддерживающая инфузия

Соответственно виды растворов, их  объемы и скорость введения будут зависеть от этапа ИТ.
Скорость введения жидкостей:

 Зависит от состояния животного, болезни и вводимых растворов.
Скорость введения жидкостей у животного с некардиогенным шоком и у регидратированного почечника будут различаться в разы.
Экспериментально показано, что кристаллоиды вводимые со скоростью 90 мл/кг/час не вызывали развитие отека легких у клинически здоровых животных.
При хронических патологиях обычно не требуется очень быстрого восполнения дефицита жидкости. Допустим вариант восполнения дефицита за 24-48 часов параллельно с введением поддерживающего объема (не забывать о потерях с блевашами, дристней и тп).
Скорость введения раствора (как и сам раствор) будут меняться в течение болезни.
Если вводим жидкость по методу «обычной капельницы»

Количество капель/мин = общий объем жидкости *кол-во капель в 1 мл / время инфузии
Фармацевтической мерой капли принято считать — 0,05 мл, то есть в 1 мл содержится 20 капель.
Существуют специальные приблуды, позволяющие задавать размер капель (соответственно 1 мл жидкости будет состоять из 10, 15,  20, 60 капель)
Например, чтобы ввести 2 литра кристаллоидов за 24 часа (1 мл=20 капель)
2000 мл *20 кап/мл / 1440 мин = 27 капель / мин
Объемы введения жидкостей:

Существует как минимум 4 клинических способа определить сколько жидкости вводить, чтобы корректировать дегидратацию:

Подходит для блюющих и срущих. С одним эпизодом блевашей и дристуна теряется 4 мл/кг жидкости. Соответственно, 3 раза блеванувшая кошка массой 4 кг потеряла 4*3*4= 64 мл (плюс поддерживающий объем)
Наш родной способ со степенью дегидратации
Лабораторный. Повышение гематокрита на 1% означает потерю 10 мл / кг жидкости (норма кошки 35%, собаки 45%)
Взвешивание. Потеря 1 кг веса равносильно потери 1 литра жидкости (но редко когда владельцы знают ТОЧНЫЙ вес здорового животного)
ООИТ/сутки = дефицитный V + поддерживающий V
Дефицитный объем(мл)= % обезвоживания  х  вес (кг)  х  8
Поддерживающий объем(мл)=  30  х  вес(кг) + 70

Дополнительные потребности

Повышение температуры на 1° -    +10 мл/кг/cут
Тахипноэ +10 ДД - +7-8 мл/кг/cут
Диарея - +20-40 мл/кг/сут
Рвота - +20 мл/кг/сут
Парез кишечника, пиометра  -    +20-40 мл/кг/сут
ИВЛ – +25-30 мл/кг/сут
Режимы ИТ

Инфузия с постоянной скоростью
«Капельницы» 1-2 раза в день

Когда прекращать ИТ?

Когда животное регидратировано и может само контролировать баланс жидкости за счет потребления воды и еды.
В процессе выздоровления объемы вводимых растворов сокращают на 25 - 50% в день.


Презентация на тему: Интенсивная терапия при неотложных состояниях


title: Презентация на тему: Инсульт

text:
инсульт

15.01.2014
Котлов В.В.
В давние времена этот недуг звали апоплексическим ударом. Такой диагноз считался окончательным, не знающим обжалования приговором. И хотя до победы над коварной болезнью ещё далеко, сегодня уже не так всё безнадёжно.
Виды инсульта
     Инсульт бывает ишемическим и геморрагическим

Первая разновидность заболевания – гораздо более распространённая, но не менее опасная, чем вторая.
15.01.2014
Котлов В.В.
Ишемический инсульт
Ишемическим инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное недостаточностью поступления крови к тем или иным участкам  мозга, в связи  с чем клетки мозга погибают. Это заболевание может возникать из-за атеросклероза сосудов.
15.01.2014
Котлов В.В.
15.01.2014
Котлов В.В.
Это заболевание может возникать из-за атеросклероза сосудов (чаще всего закупоривается атеросклеротическими бляшками сонная артерия), а также  из-за нарушения ритма сердца, связанного с развитием тромбов.
15.01.2014
Котлов В.В.

Лечится ишемический инсульт как медикаментозно, так и хирургически
Геморрагический инсульт
Кровоизлияние в мозг происходит  из-за чрезмерного притока крови, которая своим напором разрывает артерию. Эта патология лечится исключительно хирургическим путём. Причиной геморрагического инсульта часто бывает артериальная гипертония
15.01.2014
Котлов В.В.
У обеих форм инсульта клиническая картина разная. Ишемия развивается не сразу, а постепенно, в течение нескольких часов, иногда – до суток. Для геморрагического инсульта характерно мгновенное острое начало. Всё начинается с внезапной сильной головной боли и потери сознания
15.01.2014
Котлов В.В.
4 вопроса, помогающие быстро и точно определить инсульт
1.Попросите человека улыбнуться (он не сможет этого сделать обоими уголками рта, улыбка получится кривой).
2. Попросите сказать простое предложение, например «Сегодня хорошая погода» (речь будет замедлена, человек может не вспомнить текст).

15.01.2014
Котлов В.В.
4 вопроса, помогающие быстро и точно определить инсульт
3. Попросите поднять обе руки (не сможет или только частично сможет поднять).
4. Попросите высунуть язык (если язык искривлён, повёрнут – это тоже признак).
15.01.2014
Котлов В.В.
ЗВОНИ     03
Если у человека возникнут проблемы даже при выполнении одного из этих заданий – звони в «неотложку».
Если врачи смогут оказать помощь в течение 3-х часов, то последствия инсульта могут быть устранены
15.01.2014
Котлов В.В.
ДРУГИЕ ПРИЗНАКИ ИНСУЛЬТА
Сильные головные боли, сопровождающиеся мельканием «мушек» перед глазами;
Онемение конечностей, неспособность двигать правыми рукой и ногой (левыми рукой и ногой);
Головокружение, помутнение сознания;
Тошнота (иногда рвота);
Нарушение зрения;
Нарушение походки и способности удержать равновесие.
15.01.2014
Котлов В.В.
АТАКА НА МОЛОДЫХ
Инсульт резко помолодел и смертность лиц в возрасте до 50 лет возросла на треть. За последние годы 20-30 летние люди всё чаще умирают от инсульта
15.01.2014
Котлов В.В.
Чтобы избежать инсульта, необходимо:
Уделять физическим нагрузкам не менее получаса в день;
Правильно питаться, не увлекаться фастфудом и продуктами, содержащие насыщенные жирные кислоты, отдавать предпочтение фруктам и овощам, рыбе, меду и грецким орехам;
Похудеть (если есть избыточный вес);
Избегать вредных привычек;
Спать не менее 8 часов в день.

15.01.2014
Котлов В.В.
КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Если давление превышает
   140/90 мм рт.ст., содержание холестерина в крови 5мм моль/литр – незамедлительно обратитесь к врачу.
15.01.2014
Котлов В.В.
15.01.2014
Котлов В.В.

58 лет
средний возраст, в котором активные курильщики получают инсульт. Для некурящих этот возраст на 9 лет больше

ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ
ежедневно принимая  настой шиповника, можно надолго забыть о болезнях сердца и сосудов (кровяное давление стабилизируется, уровень холестерина в крови снизится, вес станет меньше)
15.01.2014
Котлов В.В.
Домашнее задание:

Стр. 33 – 34,
 составить алгоритм оказания первой помощи при подозрении на инсульт
15.01.2014
Котлов В.В.
Всем доброго здоровья!


title: Презентация на тему: Инвазивные методы исследования

text:
Инвазивные методы исследования.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
это процедура, в процессе которой производится сбор цереброспинальной жидкости.

Эта жидкость исследуется на содержание в ней глюкозы, клеток, белков и других веществ, а также на внешний вид. В некоторых случаях производится посев для выявления инфекции.

Люмбальная пункция производится с целью:
Выявления причины симптомов, вызванных инфекцией (менингит), воспалительными процессами, опухолями или кровотечением (субарахноидальное кровотечение).
Диагностики патологии спинного и головного мозга, например, множественного склероза или синдрома Гийена-Барре.
Определения давления цереброспинальной жидкости спинномозговом канале. Высокое давление может вызывать определенные симптомы
Кроме того, люмбальная пункция может проводиться с целью:
Введения в оболочечные пространства спинного мозга местных анестетиков при эпидуральной анестезии, к примеру, или других препаратов, например, при лечении лейкемии или других онкологических заболеваний центральной нервной системы.
Введения рентгеноконтрастных веществ при некоторых специальных рентгенологических исследованиях (миелография) для выявления грыжи межпозвоночного диска.
В редких случаях люмбальная пункция проводится с целью снизить давление цереброспинальной жидкости, когда оно слишком высокое.

Как проводится люмбальная пункция:
Пациент ложится на специальный столик или кушетку, с прижатыми ногами к животу. В некоторых случаях люмбальная пункция может проводиться в положении сидя с опущенной головой и сильно согнутым вперед позвоночником. Такое положение позволяет максимально расширить промежуток между поясничными позвонками, что облегчает введение иглы в спинномозговой канал.

Место пункции бреется бритвой, обрабатывается антисептиком и отмечается маркером. Затем вводится местный анестетик для обезболивания места пункции.

Затем в место пункции вводится длинная тонкая игла, в спинномозговой канал. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.
Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, к игле подключается манометр – аппарат для измерения давления цереброспинальной жидкости. Далее берется некоторое количество жидкости на анализ.
После этого снова измеряется давление цереброспинальной жидкости. Затем игла вынимается и место вкола снова обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной наклейкой.
Вся процедура занимает в среднем до 30 минут.
Затем в место пункции вводится длинная тонкая игла, в спинномозговой канал. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.
Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, к игле подключается манометр – аппарат для измерения давления цереброспинальной жидкости. Далее берется некоторое количество жидкости на анализ.
После этого снова измеряется давление цереброспинальной жидкости. Затем игла вынимается и место вкола снова обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной наклейкой.
Вся процедура занимает в среднем до 30 минут.
Затем в место пункции вводится длинная тонкая игла, в спинномозговой канал. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.
Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, к игле подключается манометр – аппарат для измерения давления цереброспинальной жидкости. Далее берется некоторое количество жидкости на анализ.
После этого снова измеряется давление цереброспинальной жидкости. Затем игла вынимается и место вкола снова обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной наклейкой.
Вся процедура занимает в среднем до 30 минут.
Затем в место пункции вводится длинная тонкая игла, в спинномозговой канал. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.

Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, к игле подключается манометр – аппарат для измерения давления цереброспинальной жидкости. Далее берется некоторое количество жидкости на анализ.

После этого снова измеряется давление цереброспинальной жидкости. Затем игла вынимается и место вкола снова обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной наклейкой.

Вся процедура занимает в среднем до 30 минут.

Возможные осложнения
риск инфицирования
Риск кровотечения
сдавление или смещение ствола головного мозга
Нормальные результаты анализа спинномозговой жидкости
Внешний вид: прозрачная жидкость.
Давление: в норме составляет 90 – 180 мм водного столба. У детей моложе 8 лет – от 10 до 100 мм водного столба.
Содержание белка: от 150 до 450 мг/л.
Содержание глюкозы: в норме от 60% содержания глюкозы в крови.
Клетки крови: в норме эритроцитов в цереброспинальной жидкости быть не должно. Лейкоциты допускаются в количестве 0-5 мм3. У детей это число выше. В норме не должно быть нейтрофилов. Число лимфоцитов обычно менее 1 на мм3. Атипичных клеток быть не должно
Субокципитальная пункция
Это пункция большой затылочной цистерны — может производиться как с диагностической, так и с лечебной целью.
имеет преимущество перед люмбальной:
-удаление СМЖ при этом производится из вышерасположенных отделов ликворной системы — из большой затылочной цистерны мозга;
- при этом остается сохранным столб СМЖ, омывающий спинной мозг и его корешки. Вследствие этого больной значительно легче переносит как саму пункцию, так и, особенно, введение этим путем воздуха или кислорода
Однако пункция большой затылочной цистерны связана с необходимостью манипулировать иглой в непосредственной близости от продолговатого мозга и в связи с этим является ответственной манипуляцией, требующей большой точности движений и особой осторожности при ее выполнении.

Как проводится субокципитальная пункция:
фиксация головы и шеи больного в строго определенной позиции: шейный отдел должен быть максимально выпрямлен, а голова больного при этом резко наклонена кпереди так, чтобы подбородок касался грудины. Такое положение обусловливает натяжение атлантозатылочной мембраны и тем самым некоторое увеличение объема затылочной цистерны.
В точке пункции производят анестезию кожи
Иглу устанавливают в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже и прокалывают мягкие ткани до соприкосновения иглы с затылочной костью. Важно, чтобы игла продвигалась только в пределах выйной связки, так как при отклонении ее в стороны могут быть поранены стенки сосудов венозных сплетений, залегающих в глубоких мышцах шеи. Затем иглу несколько извлекают и под более острым углом вновь вкалывают до кости.
Этот прием повторяют до того момента, когда теряется ощущение сопротивления кости. Это означает, что игла находится над атлантозатылочной мембраной, в области большой затылочной цистерны.
Сильным толчкообразным движением иглы вперед на 2—3 мм производят прокол мембраны и твердой мозговой оболочки. При этом отчетливо ощущается преодоление плотно-эластического сопротивления и слышен характерный звук, похожий на треск. По извлечении мандрена из павильона иглы выделяется СМЖ. Необходимо помнить о том, что во избежание тяжелого осложнения — ранения продолговатого мозга — пункционную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у мужчин и 40 мм у женщин. Плотно надетая на иглу резинка (ограничитель) позволяет заранее установить допустимую величину проникновения иглы от кожи в глубину
Субокципитальная пункция противопоказана при
некоторых видах внутричерепной гипертензии,
краниоспинальных опухолях,
при объемных процессах в задней черепной ямке,
аномалиях развития затылочно-шейной области,
при местных гнойных процессах либо их рубцовых последствиях в этой области.
не следует производить лицам старческого возраста,
а также при выраженной ригидности затылочных мышц
Вентрикулярная пункция
Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа
Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка
При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.
Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.
Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см.
Ангиография головного мозга
это инвазивный метод, представляющий собой серийную краниографию, производимую в процессе внутриартери-ального введения рентгенконтрастного вещества.
В настоящее время ангиографические исследования выполняются на рентгеновских аппаратах — сериографах. В качестве рентгенеконтрастного вещества применяются урографин, уротраст, верографин, трийодтраст и другие трийодистые препараты, а также современные рентгеноконтрастные вещества: омнипак, ультравист и др
Варианты ангиографии сосудов мозга
каротидная,
 вертебральная,
 селективная, при которых удается получить ангиограмму бассейна отдельных артерий головного мозга
При каротидной и вертебральной ангиографии проводится прямая чрескожная пункция соответствующего магистрального сосуда головы и через пункционную иглу вводится контрастный препарат. При селективной ангиографии контрастное вещество вводится через катетер, обычно погруженный в бедренную артерию (по Сельдингеру), и далее ретроградно относительно тока крови введенное в соответствующий артериальный мозговой сосуд.
возможные осложнения
рефлекторные расстройства дыхания, рвота, сердечно-сосудистые реакции (изменения АД, брадиаритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), иногда с клинической картиной коллапса
судорожные припадки, преходящие нарушения мозгового кровообращения, очень редко — инсульты.


Презентация на тему: Ишемическая болезнь сердца


title: Презентация на тему: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

text:
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
СЕРДЦЕ –
	это конусообразный полый 	мышечно-фиброзный орган 	кровеносной системы. Располагается в 	грудной клетке загрудинно.  	Обеспечивает ток крови по 	кровеносным  сосудам. Работа сердца 	описывается механическими явлениями 	(всасывание и выталкивание). Обладает 	автоматизмом.
Рис. 1
Схема расположения коронарных артерий сердца
Заболевание сердца (болезни сердца) — нарушение нормального функционирования сердца. Включает в себя поражение перикарда, миокарда, эндокарда, клапанного аппарата сердца, сосудов сердца.
Классификация по МКБ-10 – разделы I00 – I52.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
Нарушения ритма и проводимости
Воспалительные заболевания сердца
Клапанные пороки
Артериальные гипертензии
Ишемические поражения
Поражение сосудов сердца
Патологические изменения
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА
Заболевания сердца различны, наиболее распространенное и серьёзное из них – ишемическая болезнь сердца (ИБС).
В основе ИБС лежит сужение или закупорка коронарных артерий, питающих сердце.
Чаще всего ИБС проявляется болевым приступом – стенокардией.
При затянувшемся приступе стенокардии или чрезмерной нагрузке может развиться инфаркт миокарда.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
Рис. 2
Окклюзия (закупорка) коронарной артерии сердца
Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») – острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий [ВОЗ, 1979].
ИБС
ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют преимущественно мужчины в возрасте 40—60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин того же возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более 50 %.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЗНАЧИМОСТЬ ИБС
Рис. 3. Заболеваемость ИБС на 100 тыс. населения в 2005 году по данным ВОЗ. жёлтый цвет — Россия; зелёный цвет — Европейский союз; красный цвет — СНГ

	В 1979 г. Комитетом экспертов ВОЗ по стандартной клинической терминологии была разработана классификация ИБС, модифицированная Кардиологическим научным центром Российской академии медицинских наук.
	Эта классификация предусматривает выделение следующих клинических форм ИБС:
внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);
стенокардия (стабильная, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия);
инфаркт миокарда с зубцом Q, ранее именовавшийся как «крупно-очаговый» и без зубца Q, ранее именовавшийся как «мелкоочаговый»);
постинфарктный кардиосклероз;
нарушения ритма сердца (имеются в виду лишь связанные с ишемией миокарда);
сердечная   недостаточность   (связанная   с   поражением   миокарда вследствие ИБС).

КЛАССИФИКАЦИЯ
	Также на сегодняшний день существует более современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
Вазоспастическая стенокардия

3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность

	В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС
Главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коронарных артерий, при котором происходит постепенное сужение просвета сосуда вследствие жировых (холестериновых) отложений в его стенке – атеросклеротических бляшек.
Возникновению заболевания способствуют множество причин, но особое место занимают факторы риска, связанные с привычками и образом жизни. Если они будут вовремя предотвращены, то болезнь может и не развиться.
	Факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза, следует рассматривать как факторы риска ИБС.
Наиболее важными среди них являются:
гиперлипидемия (высокая концентрация холестерина низкой плотности, снижение холестерина высокой плотности, повышение уровня триглицеридов);
артериальная гипертония;
курение;
гиподинамия (физическая детренированность);
избыточная масса тела и высококалорийное питание;
сахарный диабет или инсулинорезистентность периферических тканей);
генетическая предрасположенность.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Стабильная стенокардия характеризуется загрудинной болью сжимающего характера, возникающей при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».
СТЕНОКАРДИЯ
Физические нагрузки (быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и др.)
Эмоциональный стресс
Несоблюдение рекомендаций врача
Резкая смена метеорологических условий (холод, ветер, влажность)
Повышение артериального давления
Чрезмерное потребление пищи
Прием большой дозы алкоголя
Сексуальная активность
ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
По рекомендации врача следует отказаться от длительных и частых командировок, ночных и вечерних смен, работы на холоде;
полезна дозированная ходьба, пульс при этом необходимо контролировать;
вредна как необоснованная бездеятельность, так и работа с перегрузками, особенно при тяжелом течении заболевания;
уровень допустимых нагрузок определяется границами зоны безопасного пульса, которая индивидуальна и определяется врачом;
полезны регулярная утренняя гимнастика, комплексы лечебной физкультуры, дозированная ходьба;
следует избегать изометрических усилий.
РАБОЧИЕ НАГРУЗКИ

Доказана зависимость между продолжительностью, интенсивностью курения и тяжестью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Необходимо отказаться от курения.

КУРЕНИЕ
Уже в первые недели и месяцы после отказа от курения наблюдаются положительные сдвиги в показателях здоровья:
Стабилизируется или нормализуется уровень АД
Урежается пульс
Уменьшается утренний кашель, одышка, слабость и утомляемость
Увеличивается работоспособность
Восстанавливается способность чувствовать запах и вкус
Улучшается цвет лица, состояние кожи
Улучшается память.
КУРЕНИЕ
Ежегодный отпуск необходим для укрепления и восстановления здоровья.
Необходимо согласование с врачом выбора места отдыха.
Отдыхать желательно в той климатической зоне, в которой больной проживает.
ОТДЫХ И ДОСУГ
Режим дня соблюдать, спать ложиться в одно и то же время.
Продолжительность сна 7-8 часов.
Нельзя заниматься физической или умственной работой непосредственно перед сном.
Просмотр эмоциональных передач необходимо прекращать за 1,5-2 часа до сна.
В случае нарушения сна необходимо проконсультироваться с врачом о назначении снотворных средств.
Желательно совершать перед сном прогулки.
СОН
ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ
Пища должна быть разнообразной,
сбалансированной по калорийности и питательным веществам, содержать ограниченное количество холестерина.
Обязателен режим питания.
Больным ИБС необходимо ограничить
или исключить из рациона продукты, богатые холестерином и насыщенными жирами.
Если повышается АД, необходимо
ограничить употребление соли – не более
5 г в сутки (1 чайная ложка без верха).
Алкогольные напитки даже в малых
дозах можно употреблять только по
согласованию с врачом.
Необходимо ограничить:
Субпродукты (печень, почки, мозги, икра)
Яичный желток (не более 1 в неделю)
Жирную говядину, баранину, свинину
Жирную птицу (гусь, утка, курица)
Животные жиры в чистом виде
Пальмовое и кокосовое масла
Жирные молочные продукты (сливки, кефир, сыры и т.д.)
Майонез и соусы на его основе
Сладости с высоким содержанием жира
Соль
Алкоголь
ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ
Добавить в рацион:
Овощи, фрукты, ягоды, зеленый салат и лук, петрушку, укроп, шпинат, сельдерей, чеснок
Постное мясо и птицу (желательно белое мясо)
Яичный белок
Растительные масла
Морскую рыбу и морепродукты (НО НЕ креветки)
Мягкие маргарины (не более столовой ложки в день)
Молочные продукты с пониженным содержанием жира (0,5%-1%)
Каши из круп, отруби, хлеб из муки грубого помола
Грецкие орехи (под контролем калорийности)
Бобовые, сою
Зеленый чай
ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ
	Острый коронарный синдром (ОКС) объединяет несколько вариантов проявления ИБС:
нестабильную стенокардию (ситуация, когда на ЭКГ нет подъема сегмента ST и отсутствуют маркеры некроза миокарда)
острый инфаркт миокарда с зубцом Q или без зубца Q (на ЭКГ имеется подъем сегмента ST и присутствуют маркеры некроза миокарда)

	Это сделано исключительно из практических целей, так как лечебная тактика у больных при затяжном болевом приступе, но с различным положением сегмента ST на ЭКГ при первом контакте с больным будет принципиально различная.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)
Нестабильная стенокардия — этот термин объединяет несколько ситуаций, к которым относятся:
впервые возникшая стенокардия напряжения;
прогрессирующая стенокардия напряжения (учащение приступов стенокардии и/или увеличение их продолжительности и силы);
стенокардия, впервые возникшая в покое.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Характеризуется увеличением частоты и приступов и их тяжести, сокращением обычной дистанции во время ходьбы.
Боли могут возникать даже в покое, обычная доза нитроглицерина не всегда дает эффект, и приходится ее увеличивать.
Опасные признаки:
Боли становятся интенсивнее, продолжаются 20-30 мин
Волнообразно повторяются в состоянии покоя
Возникает резкая слабость и чувство страха
Учащается пульс и резко колеблется АД
Необходимо срочно обратиться в скорую медицинскую помощь, т.к. следует подозревать инфаркт миокарда.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ (НЕСТАБИЛЬНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ
Общепринятой классификации нестабильной стенокардии (НС) не существует. На практике используют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше класс, тем вероятнее развитие осложнений).

I класс — впервые   возникшая   стенокардия   или   усиление   имевшейся стенокардии в течение месяца.
II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.
III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ
	Основным механизмом развития нестабильной стенокардии является разрыв капсулы фиброзной бляшки в коронарной артерии, что приводит к образованию тромба с неполным закрытием просвета сосуда.

	Пристеночный тромб препятствует адекватному снабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, а также гемодинамические факторы.

	Кроме того, в патогенезе нестабильной стенокардии играют роль кровоизлияние в бляшку из-за разрыва vasa vasorum, увеличенная агрегация тромбоцитов, снижение антитромботических свойств эндотелия, высвобождение вазоак-тивных веществ (тромбоксан, эндотелии, серотонин) в ответ на повреждение целостности фиброзной бляшки.

ПАТОГЕНЕЗ
Основные цели при лечении больных стенокардией:
выявление и лечение заболеваний, ухудшающих течение и клинические проявления стенокардии,
устранение факторов риска атеросклероза,
улучшение прогноза и предупреждение возникновения осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти).
уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Для этого одновременно используются 3 метода лечения:
изменение образа жизни и немедикаментозное лечение,
подбор адекватной лекарственной терапии,
реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз.
антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе
бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия, направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии.
бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Снижение ЧСС, систолического АД, реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс.
антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Снижение потребления кислорода миокардом.
нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат). Расширение (дилатацию) вен, тем самым снижение преднагрузки на сердце и, как следствие, потребности миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ
СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
АНГИОПЛАСТИКА – наименее травматичная интервенционная процедура, при которой все манипуляции проводятся внутри сосуда без хирургического вмешательства на грудной клетке.
СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ) – хирургическая операция на коронарных артериях по созданию дополнительного кровоснабжения миокарда в обход пораженного сосуда.
Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИМ подразделяется с учетом величины и локализации некроза, характера течения заболевания.
С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца в настоящее время выделяют следующие формы ИМ:
трансмуральный (включает как QS-, так и Q-инфаркт миокарда, ранее называемый «крупноочаговым»);
ИМ без зубца Q (изменения касаются лишь сегмента ST и зубца Т; ранее называемый «мелкоочаговым») — нетрансмуральный; как правило, бывает субэндокардиальным;
По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный (перегородочный), нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный. Возможны сочетанные поражения. Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко;
В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным течением, рецидивирующий, повторный ИМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Основной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

В настоящее время существенное значение в возникновении ИМ придается функциональным нарушениям, приводящим к спазму коронарных артерий (не всегда патологически измененным) и острому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде и питательных веществах.

ЭТИОЛОГИЯ
Факторами, способствующими возникновению ИМ, являются:
недостаточность коллатеральных связей между коронарными сосудами и нарушение их функции;
усиление тромбообразующих свойств крови;
повышение потребности миокарда в кислороде;
нарушение микроциркуляции в миокарде.

ЭТИОЛОГИЯ
Рис. Тромбоз артерии
ПАТОГЕНЕЗ
Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1.      Купирование болевого синдрома.
2.      Восстановление коронарного кровотока.
3.      Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.
5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного ИМ
ЛЕЧЕНИЕ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


text:
1.0
0.5
0.0
1.5
2.0