title: Презентация на тему: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, СПАЗМ

text:
Хронический холецистит, дисфункция желчного пузыря, Спазм сфинктера одди, хронческий панкреатит

План
1. Хронический холецистит:
классификация
этиология
клиника: жалобы пациента, данные объективного исследования
диагностика: лабораторные и инстументальные данные
дифференциальня диагностика
лечение
сроки ВН, диспансеризация, прогноз
2. Дисфункция желчного пузыря:
критерии дисфкункции жп
классификация
клиник а
алгоритм диагностики
лечение
3. Спазм сфинктера Одди:
классификация
клиника
диагностика
лечение
4. Хронический панкреатит:
классификация
этиология и патогенез
клиника
диагностика
лечение

Хронический холецистит
Хронический холецистит - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание ЖП, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих путей и дисхолией Продолжительность болезни более 6 месяцев.
Классификация Хронического холецистита (Циммерман 1992 г.)
По этиологии:
-Бактериальный, вирусный, паразитарный, немикробный, аллергический, ферментативнй, невыясненной этиологии
По клиническим формам:
-Хронический калькулёзный холецистит
-Хронический бескаменный холецистит ( с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинетических явлений)
По характеру  течения :
-латентный (субклинический),
-часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году)
-редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).
-постоянного (монотогнного) течения
-маскировочного (атипичного) течения

По типу дискинезий:
Нрушение сократительной функции желчного пузыря: гиперкинез желчного пузыря, гипокинез желчного пузыря: нормо- , гипотония)
Нарушение тонуса сфинктерального аппарата желчевыводящих путей: гипертонус сфинктера Одди, гипертонус сфинктера Люкенса, гипертонус обоих сфинктеров.
По фазам заболевания:
Фаза обострения (декомпенсации)
Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
Фаза ремиссии (компенсация: стойкая, нестойкая)
По степени тяжести:
- легкой степени тяжести - обострения 1 -2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.- средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.- тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.
Осложнения: реактивный панкреатит(холепанкреатит), реактивный гепатит, перихолецистит, хроничекий дуоденит и перидуоденит, хронический дуоденальный стаз и прочие.
Примеры формулировки диагноза
Учитываются стадия (фаза) болезни, характер течения, степень тяжести, тип дискинезии ЖП, основные клинические синдромы, осложнения:
Хронический некалькулезный холецистит в фазе обострения, среднетяжелое течение с частыми рецидивами, гипертоническая дискинезия желчного пузыря.
Этиология Хронического холецистита
1. Бактериальная инфекция: более чем у 60% больных холециститом в желчи находят инфекцию, например, кишечную палочку,  энтерококки, стафилококки, стрептококков, сальмонелл и др. В 10% вирусы гепатита В и С. В желчный пузырь болезнетворные микроорганизмы могут попадать гематогенным, лимфогенным и восходящим (из кишечника) путями.
 2. Паразитарная инвазия: острицы или аскариды, кошачья двуустка и дизентерийная амеба.
3. Дуоденобиллиарный рефлюкс: при дуоденальном стазе, недостаточности сфинктера Одди,  хроническом панкреатите, когда происходит заброс дуоденального содержимого с активированными панкреатическими ферментами в жп.
4. Аллергия: пищевые и бактериальные аллергены, что подтверждается наличием в стенке жп признаков воспаления и эозинофилов ( токсико-аллергический холецистит)
5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения: хронические гепатиты, циррозы печени, хронические заболевания кишечника, поджелудочной железы

Предрасполагающие факторы
 врожденная деформация жп;
психоэмоционально-стрессовые реакции,
дискинезия желчных путей;
травмы желчного пузыря;
опухоли в брюшной полости;
нарушение обмена веществ (сахарный диабет, атеросклероз);
нарушение режима питания (большие перерывы между приемами пищи, злоупотребление жирной и жаренной пищей);
Отсутствие или недостаточное содержание в пище растительной клетчатки ( способствует разжижению желчи и опорожнению жп)
запоры, малоподвижный образ жизни;
дисбактериоз кишечника
беременность и ожирение;
аллергические реакции;
возрастное нарушение кровоснабжения
 желчного пузыря.

Жалобы пациента
1. Боль:
связана с нарушением диеты: жирные и жареные блюда, холодные газированные напитки, яйца, пиво, вино и др.
 в типичных случаях она локализуется в правом подреберье, иногда в подложечной области, с иррадиацией в правое плечо, лопатку иногда в ключицу
При сниженном тонусе мускулатуры желчного пузыря (его гипотонии) боль постоянная, неинтенсивная, ноющего характера. Примерно в половине случаев боли как таковой может не быть вообще, а на первый план выходит чувство тяжести в правом подреберье.
В случае если тонус мускулатуры желчного пузыря повышен, боль появляется приступами, она кратковременна, интенсивна, напоминает приступ желчной колики при желчекаменной болезни.

2. Диспепсические жалобы: чувство горечи во рту, особенно по утрам; «горькие» отрыжки, изжога;рвота: при гипокинетической дискенезии после рвоты уменьшение болей, при гипертонической дискинезии- усиление болей;
3. Коджный зуд
4. Повышение температуры тела (в период обострения)
5. Психоэмоциональные расстройста.
6. Кардиалгии

Объективное исследование пациента
Осмотр:
Обращать внимание: Субиктеричность склер, кожи. Сосудистые звездочки. Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка.
Пальпация и перкуссия живота:
В проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда.

Симптом Мерфи - осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.
Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа.
Симптом Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.
Симптом Шоффара - при проведении
 вентродорзальной бимануальной пальпа-
ции возникает боль в зоне проекции
 головки поджелудочной железы и
желчного пузыря
Лабораторно-инструментальные данные
1.ОАК (может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ );
2.ОАМ;
3.БАК (иногда определяется повышение активности трансаминаз ( АЛТ и АСТ ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы , также следить за показателями глюкозы, мочевины, билирубина, а-амилазы);
4.Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом;
5.ЭКГ;
6. ФГДС;
7. HbsAg, anti-HCV;
8. Обзорная рентгенограмма ОБП;
9. УЗИ ОБП
УЗИ-признаки холецистита:
1.)   Желчный пузырь увеличивается в размере. Поперечник больше 35- 45 мм, площадь общая больше 30 см2.
2.)   Стенка желчного пузыря изменяется. Происходит отек, пропотевание жидкости в стенку. Она увеличивается в размере. Может быть более 25 мм.
3.)   Изменяется сама полость пузыря. Камни, замазкообразная желчь, взвесь, пузырьки газа, гной и т.д.
4.)   В окружающих тканях происходят изменения. Рядом с пузырем может быть инфильтрация, отечная жидкость, смещение петель кишки.
5.)   Смотрим на реакцию лимфатической системы. Может свидетельствовать нам о том, что процесс острый. Небольшие лимфоузлы размерами от 5 до 20 мм, преимущественно в области шейки желчного пузыря, ворот печени или вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки.
6.) Обнаружение камней

1.утолщение стенки жп
2. камни в жп
9. При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

Дифференциальная диагностика
острым аппендицитом (особенно при атипичном расположении отростка)
прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, для которой характерны внезапная сильная («кинжальная») боль и наличие газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
 с правосторонней пневмонией, плевритом и др.
почечной колики, при которой отмечаются расстройства мочеиспускания, иррадиация болей в паховую область и бедро, беспокойное поведение больного.
У пожилых людей острый холецистит часто приходится дифференцировать с инфарктом миокарда (особенно при локализации очаговых изменений на задней стенке левого желудочка), который может протекать с симптоматикой острого холецистопанкреатита.
Осложнения хроничекого холецистита
Лечение
1.Диетотерапия:
частый – 5-6 раз в сутки – прием пищи небольшими порциями;
Следует ИСКЛЮЧИТЬ:!!!
• фасоль и другие бобовые культуры, щавель, шпинат, а также грибы. При наличии сопутствующего гастрита или дуоденита из рациона исключают лук, чеснок, редис (содержащиеся в них эфирные масла раздражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки);• жирные свинина, баранина, гусь, утка;• копчености, маринады, рыба жирных сортов, мозги, почки, печенка, жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, животные жиры (за исключением сливочного масла);• шоколад, какао, сдобное тесто;• консервы, фасоль и другие бобовые, щавель, шпинат;• крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, пряности.

В рацион ВКЛЮЧИТЬ!!!:
Растительные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Лучше всего употреблять небольшие количества масла в составе овощных салатов. Растительные масла способствуют снижению уровня холестерина и препятствуют развитию камней в желчном пузыре и атеросклероза.
Свежие фрукты и овощи (яблоки, дыни, арбузы, помидоры, морковь, свекла) – содержат большое количество клетчатки улучшающей пищеварение и способствующей выводу из организма избытка холестерина. До 400г/сутки!!!
Хлеб из муки грубого помола и каши – снижают напряжение мышц желчного пузыря и нормализуют отток желчи.

2. Устранение болевого синдрома: пациентам следует принимать 1-2 таблетки Но-Шпа, таблетку Нитроглицерина под язык. В некоторых случаях для снятия боли можно использовать Димедрол, Баралгин (внутримышечно 5 мл).
3. Подавление инфекции при хроническом холецистите +дезинтоксикационная терапия: могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь. В качестве дезинтоксикационной терапии применяют изотонический раствор хлорида натрия, щелочные минеральные воды, отвар шиповникаПрименяют при обострениях хронического холецистита.4. Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите: рекомендуют принимать лекарства с противорвотным потенциалом: Церукал, Мотилиум (по 1 таблетке 2-3 раза в день).

5. Желчегонные средства:
Холеретики – стимулируют выделение желчи печеньчными клетками, полезны при сниженной желчевыделительной функции( хронический гепатит, цирроз печени) АЛЛОХОЛ, ХОЛЭНЗИМ, НИКОДИН.
Холекинетики – стимулируют выброс желчи благодаря усилению моторики жп и желчных путей, используют при сниженном тонусе жп. СУЛЬФАТ МАГНИЯ, СОРБИТ, МАННИТ, РАСИТЕЛЬНЫЕ МАСЛА
Желчегонные средства растительного происхождения -  ХОЛОСАС, ХОФИТОЛ, ХОЛАГОЛ, ЭКСТРАКТ АРТИШОКА, РАСТОРОПША ПЯТНИСТАЯ. Сочетают в себе свойства и холеретиков, и холекинетиков.
6. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УРСОСАН, УРСОФАЛЬК, УРСОХОЛ) применяют вне обостренй. Урсодезоксихолевая кислота способна растворять холестериновые камни в жп и предотвращает образование новых. Помимо этого действует как  холеретическое желчегонное средство, нормализует обмен холестерина, обладает гепатопротекторным действием.
Показания: чисто холестериновые камни, функционирующий жп(объем желчных камней не должен превышать 30% от объема пузыря, камни диаметром не более 1-2 см, недлительное(2-3 года) существование камней. При отсутствии уменьшения диаметра камней через 6 месяцев от начала лечения является показанием для оперативного лечения.
7. Ферментные препараты ПАНКРЕАТИН, МЕЗИМ,ФЕСТАЛ. Применяют при часто сопутсствующем хроническом панкреатите.
8. В фазе ремиссии – терапия минеральными водами и (при отсутствии холангита), санаторно-курортное лечение.
     рекомендуется употреблять минеральные воды следующих типов:  «Ессентуки» № 17, «Ессентуки» (№ 4 , «Джермук», «Ижевская», «Смирновская», «Славяновская». Минеральные воды следует принимать за 20–30 минут до еды по 0,5-1 стакана 3–4 раза в день.
9. Физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ,  иглорефлексотерапия, бальнеотерапия.

Показания для госпитализации пациента хирургическое лечение
Хроническй калькулезный холецистит является показанием для планового хирургического лечения – холецистэктомия. В настоящее время производят эндоскопическим способом.
Обострение хронического (калькулезного) холецистита является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Наличие признаков деструктивного х. служит показанием к оперативному вмешательству с предварительным проведением дезинтоксикационной терапии.
 При отсутствии перитонеальных симптомов можно ограничиться консервативными мероприятиями: постельный режим, голод, холод на правое подреберье, спазмолитические средства и антибиотики широкого спектра действия.
В случае неэффективности консервативной терапии в первые часы заболевания (5—12 ч) может возникнуть необходимость в холецистэктомии (ослабленным больным пожилого возраста, а также лицам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, показана лапароскопическая холецистостомия).
Сроки ВН: при легкой форме 5-7 дней, средней тяжести 18-20 дней, тяжелой форме 28-30 дней.
Диспансеризация:
1-2 раза в год обследование у врача(ОАК, ОАМ, БАК, дуоденальное зондирование, по показаниям УЗИ, ФГДС, ректороманоскопия);
санация полости рта и носоглотки;
Санитарно-просветительная работа.
Профилактика:
- режим питания
- снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочно-творожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные),
- ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых - посещение групп оздоровления) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.
 лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной и протозойной инвазии.
профилактика синдрома психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Дисфункция желчного пузыря
У здорового человека желчный пузырь между приемами пищи накапливает и концентрирует желчь; его средний объем натощак составляет 35–50 мл.
Дисфункция ЖП характеризуется нарушением его сократительной активности, обусловленным метаболическими нарушениями (например, перенасыщением желчи холестерином) либо первичными функциональными нарушениями.
Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 8% среди мужчин и 21% среди женщин.

Критерии дисфункции Желчного пузыря
- приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми нижеперечисленными признаками:
– длительность эпизодов боли не менее 20-30 мин.;
– повторение приступов с различными интервалами (не ежедневно);
– нарастающий, а затем устойчивый характер боли;
– интенсивность боли, достаточная для того, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
– отсутствие облегчения боли после дефекации, приема антацидов или изменения положения тела;
– исключение других патологических процессов, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.
Дополнительные, уточняющие признаки включают сочетание боли с тошнотой и рвотой, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область, возможность ночных приступов.

Классификация дисфункций желчного пузыря
1.Гипотонически-гиперкинетическая билиарная дискиензия(застойный жп и спазм сфинктера одди):
А)Первичная(ваготоники, идиопатическая)
Б)Вторичная(повышенное кислотообразование в желудке, неязвеная диспепсия, гастрит типа В,  пептическая язва,  хронический рецидивирующий панкреатит)
2. Гипотонически-гипокинетическа билиарная дискенезия:
А)Первичная (астеническая конституция, в том числе недостаточность выработки холецистокинина)
Б)Вторичная(недостаочность выработки тиреоидныз, гипофизарных, половых гормонов, заболевания женских половых органов, ожирение, гипоталомические нарушения)
3. Гипертонически-гиперкинетическая билиарная дискинезия
А)первичная( симпатикотоники, идиопатическая)
Б) вторичная(тиретоксикоз, начальные стадии климакса, предменструальный синдром, неврозы, остеохондроз)

Факторы нарушения опорожнения желчного пузыря
К первичным факторам относятся:
 Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках стенки желчного пузыря).
Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках пузырного протока).
Увеличение сопротивление пузырного протока (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках пузырного протока).
Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам.

Клиника
При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря
 повышен и его сокращения происходятслишком быстро
 и сильно. Сфинктеры при этом раскрываются
 недостаточно.Это вызывает резкие болевые
 ощущения в правом подреберье.
Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа.
Провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками.
Гипокинетической формой страдают люди старшего возраста. Ее причина — недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий характер.Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота и запоры.

Алгоритм Диагностики дисфункций Жп
При наличии клинических симптомов заболевания органов билиарной системы целесообразно проведение ультразвукового исследования желчевыводящей системы, печеночных проб, определение уровня панкреатических ферментов
Если отсутствуют отклонения при проведении перечисленных исследований, показана эзофагогастродуоденоскопия.
Наличие патологических изменений является показанием для проведения соответствующих исследований и лечения.
Отсутствие отклонений при использовании всех перечисленных методов указывает на целесообразность проведения холесцинтиграфии на фоне пробы с холецистокинином.
Опорожнение желчного пузыря менее 40 % свидетельствует о вероятном диагнозе дисфункции желчного пузыря.
Нарушение опорожнения желчного пузыря может указывать на необходимость проведения холецистэктомии
Нормальное опорожнение желчного пузыря (более 40 %) являете показанием для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
При отсутствии конкрементов, других патологических изменений в общем желчном протоке выполняется манометрия сфинктера Одди.

Для уточнения характера дискинетических расстройств с помощью УЗИ натощак и после желчегонного завтрака (в качестве желчегонного завтрака используются сорбит 20 г на 100 мл воды) или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг/кг, исследуют объем желчного пузыря. Моторно-эвакуаторная функция пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается .
 При наличии дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока составляет 0,4-0,6 см.

При  гипотоническом типе дискинезий наблюдается увеличение размеров и опущение пузыря,
 часто с удлиннением, расширением его формы.
Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования:

 Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции «А» и «С» — 1 мл/мин, порции «В» — 1—1,5 мл/мин.
1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:
 Ускорение опорожнение желчного пузыря
 Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
 Исследование может сопровождаться болью в животе.

2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:
 Замедление опорожнения желчного пузыря (желчь порции «В» выделяется медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
 Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
 После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.
Лечение дискинезии жп
 диетотерапию;
лекарственную терапию;
физиотерапию;
водолечение;
санаторнокурортное лечение.
Лечение больных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди чаще проводится амбулаторно.

Лечение гипертонического типа дискинезии
Психоэмоциональный комфорт, покой.
Диетотерапия. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Ограничение продуктов, стимулирующих сокращения пузыря, - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны, яйца.
Хороший эффект при данной форме функциональных расстройств дают препараты, относящиеся к группе холеспазмолитиков.
Ношпа (дротаверина гидрохлорид) назначается в таблетках по 0,04 г 1-3 раза в день в течение 14 дней и более или в ампулах по 2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки
платифиллин назначают по 1 табл. (0,005 г) 2-3 раза в день до еды в течение 100 дней. При коликах препарат вводится подкожно по 1 мл 2 % раствора 1-3 раза в сутки.
 Эуфиллин (теофиллин 80 %; этилендиамин 20 %) по 1 табл. (0,15 г) 1 раза в день.)

С целью стимуляции образования и оттока желчи, а также спазмолитического действия применяется чай, в состав которого входят следующие растения: листья шпината (Folia Spinaciae), плоды чертополоха (Fruc tus Cardui Mariae), трава лапчатки гусиной (Herba Anserinaе), трава чистотела (Herba Cheh ' dorm), трава тысячелистника (Herba Millefolii), корень солодки (Radix Liqumtae), корневище ревеня (Rhizoma Rhei), корень и трава одуванчика (Radix Taraxaci с. Herba), корневище куркумы, масло куркумы (Rhizoma Curcumae, Oleum Curcumae), вытяжка алоэ(Extractum Aloes
Лечение гипотонического типа дискинезии ЖВП.
расширение двигательного режима.
Питание: некрепкие бульоны, уху, сливки, сметану. Используется пища с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 нед назначают растительное масло по 1 ч. л. 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи: морковь, тыкву, кабачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих путей оказывают отруби (1 ст. л. заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам).
Показаны прокинетики: цизаприд 5-10 мг 3 раза в день; домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды; метоклопрамид 5-10 мг в сутки.
Хороший эффект оказывают препараты группы холеретиков, а также препараты желчных кислот.
.
К препаратам, содержащим желчные кислоты, относятся следующие средства:
Лиобил (лиофилизированная бычья желчь), таблетки по 0,2 г, 1-2 табл. 3 раза в день после еды. Курс 1-2 мес.Дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты), ампулы по 5 мл 5 % и 20 % раствора, вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день.Холецин (соединение соли дезоксихолевой кислоты и натриевой соли высших жирных кислот) назначается по 1-2 табл. 3 раза в день перед едой.Хологон (дегидрохолевая кислота), таблетки по 0,2 г, 0,2-0,25 г раза в день. Курс лечения 2-3 нед.
Хороший эффект на функцию ЖВП оказывают препараты растительного происхождения и лекарственные растения, обладающие холеретическим действием: водные извлечения из лекарственного растительного сырья аира (корневища), барбариса обыкновенного (лист, корень), березы (почки, листья), бессмертника песчаного (цветки), володушки многожильчатой (трава), горца птичьего (трава), золото{тысячника (трава), кориандра (плоды), кукурузы (столбики с рыльцами), лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава), ряби1 ны (плоды), хмеля (шишки), цикория обыкновенного (трава), желчегонные сборы № 1 и 2,
 комбинированные фитопрепараты (холагогум, холагол, холафлукс, гепатофальпланта, гепабене, курепар, фламин, фуметере и др.).

В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевтические процедуры:
Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией показана индуктотермия.
При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря.
УВЧ обладает противовоспалительным и бактерицидным действием.
СВЧтерапия улучшает кровоток, трофику тканей, усиливает окислительновосстановительные процессы, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей.
Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.
При гипертонических дискинезиях показан электрофорез 5 % раствора новокаина, 10 % раствора магния сульфата.
Ванны (хвойные, жемчужные) назначают через день, на курс 10-12 ванн.
Души (дождевой, веерный, циркулярный) рекомендуют по 35 мин, на курс 10-15 процедур.
Массаж шейноворотниковой области № 10. Гальванический воротник на воротниковую область.
.

Дисфункция сфинктера Одди
Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.
Дисфункция сфинктера Одди чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.

Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки.
Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции:
регулирует ток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи.

Классификация
С учетом различий в клинической картине больных с ССО подразделяют на 2 большие категории: (1) пациенты с болью билиарного типа (как при заболеваниях желчных путей) (большинство);
 (2) пациенты с болью, напоминающей таковую при приступе панкреатита (меньшая часть).
 В связи с различной этиологией и вероятностью возникновения одинаковых симптомов у пациентов обеих групп классификация дисфункции сфинктера Одди проводилась на основании клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении диагностической ретроградной холангиопанкреатографии, что позволило подразделить пациентов с клиническими проявлениями заболевания по билиарному типу на 3 группы.
Критерии: А. Классический приступ желчных болей. Б. Изменение уровня печеночных ферментов (2-кратное превышение нормального уровня ACT и/или щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях).
        В. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (> 45 мин).
        Г. Расширение общего желчного протока (> 12 мм).
Классификация: Билиарный тип I — включает все критерии, перечисленные выше (А, Б, В и Г). Билиарный тип II — типичный приступ желчных болей (А) в сочетании с одним или двумя другими критериями (Б, В или Г). Билиарный тип III — только типичный приступ желчных болей (А).
 У пациентов, относящихся к I группе, причиной дисфункции сфинктера Одди чаще всего является стеноз сфинктера;
во II группе пациентов нарушения могут быть как структурными, так и функциональными;
в III группе ССО обычно носит функциональный характер.
Постхолицистэктомический синдром
Считают, что в первый месяц после холецистэктомии более чем у 80% больных преобладает гипертонус сфинктера Одди, что связано с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса . Болевой синдром при наличии дисфункции сфинктеров в большинстве случаев обусловлен спазмом сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.).

клиника
приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев,
 диспепсия и невротические расстройства.
 Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи.
диагностика
Лабораторные исследования: могут иметь значение только в том случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение уровня печеночных ферментов (ACT, ЩФ, ГГТП) и/или ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы). Транзиторное повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (в 2 раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках, что, однако, не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди. Необходимо исключить другие причины нарушения проходимости желчных протоков (в частности, холедохолитиаз).
К неинвазивным тестам принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после введения провокационных агентов. Ультразвуковое сканирование с жирной пищей включает прием жиров для стимуляции выработки эндогенного холецистокинина и усиления желчеотделения. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. В норме диаметр желчных протоков не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки желчных путей, но не предоставляет возможности дифференцировать ДСО от других причин нарушения проходимости желчных протоков (например, от закупорки их конкрементами, стриктурами, опухолями). Чувствительность и специфичность данного теста пока точно не определены.

Инвазивные методы диагностики
ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогает исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром (например, закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и хронический панкреатит). Посредством этого метода также определяют диаметр протоков и время их опорожнения.
Эндоскопическая манометрия СО – в настоящее время рассматривается, как наиболее достоверный метод изучения функции сфинктера. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический протоки. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Давление сфинктера измеряется во время медленного низведения катетера из протока и установления его в зоне сфинктера. Сначала определяется базальное давление сфинктера, после чего регистрируются накладывающиеся фазово–волновые изменения давления, а также амплитуда, частота и направление распространения фазовых волн. Давление в СО, составляющее в обычных условиях 18±4 мм рт.ст., повышается при его спастических сокращениях до 110±25 мм рт.ст.

Лечение
1. Диета
2. Снятие мышечного спазма
Для снятия спазма гладкой мускулатуры используют препараты, обладающие спазмолитическим эффектом.В качестве спазмолитиков используют, платифиллин, но-шпа и др.
3. Папиллосфинктеротомия — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. Применяется также при удалении камней из жёлчных протоков.

   Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптоматикой, при неэффективности консервативной терапии. (кроме 3 биллиарного типа)

Хронический панкреатит
Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности.
Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы.
Классификация Хронического панкреатита
I. По этиологическому признаку
1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе).
2. Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы).
II. По морфологическому признаку
1. Отечная форма.
2. Склеротически-атрофическая форма.
3. Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма.
4. Псевдокистозная форма.
5. Кальцифицирующая форма.
III. По особенностям клиники
1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).
2. Болевая форма.
3. Псевдоопухолевая форма.
4. Диспептическая форма.
5. Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.
В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.

III. По особенностям клиники
1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).
2. Болевая форма.
3. Псевдоопухолевая форма.
4. Диспептическая форма.
5. Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.
В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.
IV. По течению заболевания
1. Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания — начальная).
2. Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия).
3. Панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, кахектическая).
При I стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функции не выявляются.
При II и особенно III стадии имеются нарушения внешнесекреторой и/или внутрисекреторной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет).
В III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы.

Марсельско-римская классификация  предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический фиброзно-индуративный.
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Хронический кальцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию. Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы поджелудочной железы с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.
Хронический обструктивный панкреатит — как правило, является результатом обструкции главного протока поджелудочной железы за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается листальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.
Хронический фиброзно-индуративный панкреатит — редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

Этиология Хронического панкреатита
1. Злоупотребление алкоголем: употребление 100 г алкоголя иил 2 литров пива ежедневно в течении 2-х лет  приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинические проявления у женщин – через10-12 лет, у мужчин через 17-18 лет от начала регулярного употребления алкоголя.
2. Заболевание желчных путей и печени:
 переход инфекции по лимфатическому пути;
затруднение оттока панкреатического секрета и отек поджелудочной железы (ЖКБ, стенозирующий процесс в общем желчном протоке);
биллиарный рефлюкс – повреждение протоков и паренхимы поджелудочной железы с развитием воспаления.
3.Заболевания 12-типерстной кишки и БДС: хронический дуоденит, недосаточность БДС, дуоденальный стаз,  вследствие рефлюкса дуоденального содержимого в в протоки поджелудочной железы.

4. Алиментарный фактор: пища бедная белком, обильный прием пищи, особенно жаренной,  жирной, острой.
5. Генетически обусловленные нарушения белкового обмена, генетическая предрасположенность
6. Влияние лекарственных препаратов: цитостатики, эстрогены, глюкокортикостероиды и др.
7. Вирусная инфекция: вирус гепатита В, Коксаки
8. Гиперлипопротеинемия
9. Нарушение кровообращения в поджелудочной железе: атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия, системные васкулиты.
10. Гиперпаратиреоз: Высокий уровень кальция стимулирует секрецию ферментов и их активацию
11. Перенесенный острый панкреатит
12. Идиопатический хронический панкреатит: выявить этиологию не удается
Патогенез
Клиника
 Болевой синдром  - появляется достаточно рано.
 При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков.
 При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста — в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.
При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.
Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.
Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.
Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед.
 При выраженном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение — сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

2. Диспептический синдром  особенно часто он выражен при обострении или тяжелом течении заболевания. Проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.
3. Похудание — развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. Похуданию способствует также снижение аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокружением.
4. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания — характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжелых формах ХП развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности, недостатку витаминов A, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.
5. Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе
6. Прощупываемая поджелудочная железа. По данным А. Я. Губергрица (1984) патологически измененная поджелудочная железа прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизонтального, уплотненного, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации поджелудочной железы боль может иррадиировать в спину.

Клинические формы
1. Латентная (безболевая) форма — наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:
боли отсутствуют или слабо выражены;
периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);
иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;
лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;
при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма — наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание а-амилазы в крови и моче.
3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма — встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:
желтуха;
кожный зуд;
боли в эпигастрии, больше справа;
диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);
потемнение мочи;
обесцвеченный кал;
значительное снижение массы тела;
увеличение головки поджелудочной железы (обычно это определяется с помощью УЗИ).

4. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
5. Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.

Степени тяжести
Легкое течение характеризуется следующими признаками:
обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;
болевой синдром умеренный;
вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;
уменьшения массы тела нет;
функция поджелудочной железы не нарушена;
копрологический анализ нормальный.
Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:
обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;
выявляется панкреатическая гиперферментемия;
определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;
отмечаются стеаторея, креаторея, аминорея.
Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:
частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромами;
«панкреатогенными» поносами;
падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;
резкими нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
осложнениями (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

Диагностика
1. OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.
2. ОАМ: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение α-амилазы при обострении, снижение — при склерозирующей форме с нару- шением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мг/(ч-мл)).
3. БАК: при обострении — увеличение содержания α-амилазы (норма 16-30 г/чхл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.
4. Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности.
5. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
Характерными признаками хронического панкреатита являются:
неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности;
кальциноз железы и камни панкреатического протока;
неравномерно расширенный вирсунгов проток;
увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания;
неровный контур поджелудочной железы;
увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы;
диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы;
ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации;
болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы;
отсутствие изменений УЗИ поджелудочной железы на ранних стадиях ХП.

6. Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:
обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифицируюшего панкреатита);
развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы);
вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки; признак Фростберга — деформация внутреннего контура нисходящей части 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3; двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки;
увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы);
рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией).

7. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита:
неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура;
камни в протоке поджелудочной железы;
неоднородность контрастирования сегментов железы;
нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.
 8. Компьютерная и магнитнорезонансная томография поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

Примеры формулировки диагноза
1. Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения, осложненный кистами поджелудочной железы.
2. Хронический панкреатит, болевая форма, средней тяжести, фаза затухающего обострения; инсулинозависимый сахарный диабет средней тяжести.

Лечение хронического панкреатита
Лечение основано на нескольких основных принципах:
соблюдение диеты,
устранение болевого синдрома
нарушенных функций поджелудочной железы., Обострение хронического панкреатита  является показание для  госпитализации.
Больным хроническим панкреатитом рекомендуется исключить из рациона питания алкоголь, жирные, жаренные, соленые и перченые блюда, копчености, свежий белый хлеб, газированные напитки, кофе, шоколад, грибные супы.
 Разрешается употреблять в пищу овощные супы, отварные овощи, каши, нежирные сорта рыбы и мяса, отварные макаронные изделия, фрукты, чай. Питание при хроническом панкреатите  осуществляется небольшими порциями, 5-6 раз в день. В первые дни обострения хронического панкреатита рекомендуется дробное питание небольшими порциями каждые 3 часа.
Борьба с болью при хроническом панкреатитепрепараты со спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока:
М-холинолитики :ПЛАТИФИЛЛИН 1мл 0,2% р-ра п/к 2-3 раза в день
Миотропные спазмолитики: ПАПАВЕРИН 2-4мл 2%р-ра
Ненаркотические анальгетики: АНАЛЬГИН 2 мл 50% р-ра в/м 2-3 раза в день.
Эти группы препаратов могут сочетаться с антигистаминными прпаратами: ДИМЕДРОЛ1мл 1% р-ра, супрастин 1мл 2% р-ра в/м.
ЭУФИЛЛИН 10 мл 2,4 %р-ра в/в медленно
Наркотические нальгетики: ПРОМЕДОЛ 1мл 1-2% р-ра. МОРФИН НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ – ВЫЗЫВАЕТ СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ.
Подавление секреции поджелудочний железы:
Голод и питье щелочных растворов, М- холинолитики, снижение кислотности желуочного содержимого
( АЛМАГЕЛЬ, РАНИТИДИН ОМЕПРАЗОЛ)
Подавление активности ферментов поджелудочной железы:
ТРАСИЛОЛ, КОНТРИКАЛ, ГОРДОКС, АМИНОКОПРОНОВАЯ КИСЛОТА
Для коррекции нарушений процесса пищеварения, заместительная терапия, назначают панкреатические ферменты:
Панкреатин – содержит ферменты поджелудочной железы, которые расщепляют углеводы, белки  и жиры. Панкреатин принимают во время еды, запивая большим количеством воды, по 2-4 таблетки на прием.
Мезим форте 10 000 – принимают по 2 таблетки во время еды (нормальная доза для взрослого 20 000 ед.) со стаканом щелочной минеральной воды.
Фестал – принимают по 1-2 драже 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды.
Креон - современный ферментный препарат
Минеральные воды: ЕССЕНТУКИ, БОРЖОМИ, СМИРНОВСКАЯ.
Физиотерапия
Длительное течение хронического панкреатита, как правило, приводит и к снижению уровня инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Недостаток инсулина приводит к развитию сахарного диабета. Рекомендуется консультация эндокринолога.

Спасибо за внимание


title: Презентация на тему: хронический панкреатит

text:
Приобретенные пороки сердца

Определение
Приобретенные пороки клапанов сердца - это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Этиология
Ревматизм (90%)
Бактериальный эндокардит
Системные заболевания соединительной ткани
Травмы
Антифосфолипидный синдром
Сифилис
Атеросклероз

Патоморфология
Стеноз образуется вследствие рубцового сращения
Недостаточность клапана характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц.
Определение
Комбинированный порок - стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане.
Сочетанный пороком - когда пороки затрагивают два и более клапана
Определение
Митральная недостаточность — это порок сердца, при котором возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания его створок.
Патогенез

Классификация
Острая и хроническая
Органическая и Относительная
Степени регургитации
1 степень – незначительную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется у самых створок митрального клапана. Может встречаться у здоровых людей как вариант нормы;
2 степень – умеренную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется на  расстоянии 1,0-1,5 см от  митрального клапана;
3 степень – выраженную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется до середины предсердия;
4 степень – тяжелую: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется  во всем левом предсердии

Клиника
Симптомы основного заболевания
Астеновегетативный синдром-  лабильность настроения, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, расстройством сна, зябкостью.
Симптомы застоя крови по малому кругу кровообращения- одышка, кашель, кровохарканье.
Симптомы застоя крови по большому кругу кровообращения- головные боли, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, отеки ног
Синдром поражения сердца- перебои в области сердца, чувство замирания, боль и аритмии (мерцательная)

Осмотр
Акроцианоз
Митральный румянец» (ярко-красное окрашивание щек пациента)
Положение ортопное
сердечный горб» — это пульсирующее выпячивание слева от грудины за счет значительного увеличения левого желудочка сердца

Пальпация
Сердечный толчок –усиленный и разлитой
Пульсация в области эпигастрия (гипертрофированный правый желудочек)
Пульсация во 2-м межреберье у левого края грудины (гипертрофированное левое предсердие)
Систолическое дрожание (регургитация)
Пульс в норме. Аритмичный пульс. Дефицит пульса
Перкуссия
Смещение левой границы сердца кнаружи (гипертрофия левого желудочка)
Смещение верхней границы сердца (гипертрофия левого предсердия)
Смещение правой границы сердца кнаружи (гипертрофия правого желудочка)
Расширение сосудистого пучка (гипертензия в легочном стволе)

Аускультация
Систолический шум (регургитации) на верхушке. Иррадиирует  в подмышечную впадину
Снижение 1 тона в области верхушки (отсутствие периода сомкнутых клапанов)
Акцент и/или расщепление второго тона во 2-м межреберье слева (гипертензия легочной артерии)
Патологический 3-й тон (наполнение левого желудочка избыточной кровью) на верхушке

Лабораторно-инструментальная диагностика
Анализы крови
ОАК, Биохимия крови, серологические анализы крови – признаки основного заболевания
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Выбухание 3 и 4 дуги сердца слева
Сглаживание талии сердца
Митральная конфигурация сердца
Признаки застоя крови в легких

Фонокардиография
Пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке, начинающийся за 1 тоном
Уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке
3 тон на верхушке
ЭКГ
Признаки гипертрофии левого предсердия
Признаки гипертрофии левого желудочка
Признаки гипертрофии правого желудочка

ЭхоКГ
Нарушение структуры клапана, утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, систолическая сепарация створок, дилятация левых отделов сердца, струя регургитации в полости левого предсердия
КТ, ЯМРТ
Гипертрофия и дилятация левых отделов сердца
Регургитация
Стеноз митрального клапана
 Порок сердца который характеризуется сужением предсердно-желудочкового отверстия (4-6 см²), приводящие к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек
Патогенез митрального стеноза

Классификация
Легкая степень- площадь митрального отверстия 4-2 см²
Средняя степень- площадь митрального отверстия 1-2 см²
Тяжелая степень- площадь митрального отверстия менее 1 см²

Клиника
Симптомы основного заболевания
Астеновегетативный синдром-  лабильность настроения, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, расстройством сна, зябкостью.
Симптомы застоя крови по малому кругу кровообращения- одышка, кашель, кровохарканье.
Симптомы застоя крови по большому кругу кровообращения- головные боли, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, отеки ног
Синдром поражения сердца- перебои в области сердца, чувство замирания, боль и аритмии (мерцательная)

Осложнения митрального стеноза
Тромбоэмболии
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий
Отек  легких
Кровохарканье и легочное кровотечение
Осиплость голоса (парез левого возвратного нерва)
Пневмония
Гемосидероз
Осмотр
Митральный нанизм
Митральный румянец» (цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза на спинке носа и щеках напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»))
Положение ортопное
сердечный горб — это пульсирующее выпячивание в области мечевидного отростка грудины (правый желудочек), 2-е межреберье слева (легочная артерия)
Выбухание шейных вен, отеки на ногах, пульсация печени
Пальпация
Сердечный толчок – норма
Пульсация в области эпигастрия (гипертрофированный правый желудочек)
Пульсация во 2-м межреберье у левого края грудины (гипертрофированное левое предсердие)
Кошачье мурлыканье (шум диастолического изгнания)
Аритмичный пульс. Дефицит пульса, асимметрия пульса
Перкуссия
Смещение верхней границы сердца (гипертрофия левого предсердия)
Смещение правой границы сердца кнаружи (гипертрофия правого желудочка)
Расширение сосудистого пучка (гипертензия в легочном стволе)

Аускультация
Щелчок открытия митрального клапана
Усиление 1 тона, хлопающий, в области верхушки (отсутствие периода сомкнутых клапанов)
Акцент и/или расщепление второго тона во 2-м межреберье слева (гипертензия легочной артерии)
Ритм перепела (3-х членный ритм)
Диастолический шум в области верхушки

Лабораторно-инструментальная диагностика
Анализы крови
ОАК, Биохимия крови, серологические анализы крови – признаки основного заболевания
Анализ мокроты
“Клетки сердечных пороков” – макрофаги с гемосидерином (легочная гипертензия)
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Выбухание 3 дуги сердца слева
Сглаживание талии сердца
Митральная/ шарообразная конфигурация сердца
Признаки застоя крови в легких
Гемосидероз легких

Фонокардиография
Аускультация сердца
ЭКГ
Признаки гипертрофии левого предсердия
Признаки гипертрофии правого желудочка
Мерцательная аритмия

ЭхоКГ
Нарушение структуры клапана, утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, сращение створок, дилятация левого предсердия и правого желудочка
Недостаточность клапана аорты
Порок сердца, который характеризуется  обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана.
Патогенез

Клиника
Симптомы основного заболевания
Астеновегетативный синдром-  лабильность настроения, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, расстройством сна, зябкостью.
Симптомы застоя крови по малому кругу кровообращения- одышка, кашель, кровохарканье.
Синдром поражения сердца- перебои в области сердца, чувство замирания, боль и аритмии (тахикардия), пульсация сосудов шеи, ортостатическая гипотензия

Осмотр
Бледность кожных покровов
Акроцианоз
Положение ортопное
Пляска каротид
Симптом де Мюсси качание головой взад и вперед синхронно систоле и диастоле
Симптом Ландольфи – систолическое сужение и диастолическое расширение зрачка
Симптом Мюллера- ритмичная пульсация и расширение язычка и миндалин
Симптом Квинке – при надавливании на ногтевое ложе видна пульсация
Выпячивание грудной клетки в области сердца

Пальпация
Смещение верхушечного толчка влево
Верхушечный толчок- разлитой, резистентный, высокий, энергичный
Пульс высокий, скорый и частый
Пульс Корригана

Перкуссия
Смещение левой границы сердца кнаружи (гипертрофия левого желудочка)

Аускультация
Ослабление 1 тона в области верхушки
Ослабление 2 тона в области основания сердца
Появление патологического 3 тона
3-х членный ритм галопа
Протодиастолический шум регургитации в точке Боткина -Эрба
Диастолический шум Остина- Флинта (относительный митральный стеноз)
Систолический шум относительного стеноза устья аорты

Сосудистые феномены
Двойной  тон Траубе,выслушиваемый при сдавлении крупной артерии, обусловленный регургитацией крови в левый желудочек сердца в период диастолы.
Двойной шум Виноградова –Дюрозье сочетание систолического и диастолического сосудистых шумов, выявляемых при надавливании головкой стетоскопа на область проекции сонной артерии

Лабораторно-инструментальная диагностика
Анализы крови
ОАК, Биохимия крови, серологические анализы крови – признаки основного заболевания
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Форма сердца в виде сидячей утки
ЭКГ
Признаки гипертрофии левого желудочка

Фонокардиография
Аускультация
ЭхоКГ
Нарушение структуры аортального клапана, утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, сращение створок, дилятация левого желудочка, струя регургитации в левый желудочек в фазу диастолы
Стеноз клапана аорты
Аортальный стеноз (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок её клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту
Этиология
Возрастной кальциноз створок аортального клапана
Патогенез
Классификация
Надклапанная
Клапанная
Подклапанная (гипертрофическая кардиомиопатия)
Клиника
Симптомы основного заболевания
Астеновегетативный синдром-  лабильность настроения, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, расстройством сна, зябкостью.
Симптомы застоя крови по малому кругу кровообращения- одышка, кашель, кровохарканье.
Синдром поражения сердца- перебои в области сердца, чувство замирания, и аритмии.
Стенокардитический синдром
Синдром недостаточности насосной функции сердца- головокружения, обмороки (фиксированный сердечный выброс)

Осложнения
Синкопе
Желудочковые аритмии
Остановка сердца
Осмотр
Бледность кожных покровов
Положение ортопное
сердечный горб — это пульсирующее выпячивание в прекардиальной области
Пульсация сердечного толчка

Пальпация
Сердечный толчок – смещение влево, резистентный, медленно поднимающийся, двойной сердечный толчок (сокращение предсердий)
Кошачье мурлыканье (систолическое дрожание) в точке Боткина –Эрба и клапана аорты, проводиться в яремную и надключичные ямки по ходу сонных артерий
Малый, медленный и редкий пульс.
Перкуссия
Смещение левой границы сердца кнаружи (гипертрофия левого желудочка)
Расширение сосудистого пучка справа( постстенотическое расширение аорты)
Аускультация
Ослабление 1 тона в области верхушки
Ослабление 2 тона или его отсутствие или парадоксальное расщепление в области основания сердца
Систолический щелчок (шум открытия аортального клапана)
Появление парадоксальных 3 и 4 (изгнание крови из предсердия) диастолических тонов в области верхушки в положении на левом боку суммационный галоп
Систолический шум (изгнания) проводиться на сосуды шеи

Лабораторно-инструментальная диагностика
Анализы крови
ОАК, Биохимия крови, серологические анализы крови – признаки основного заболевания
Биохимия крови –повышение холестерина, триглицеридов,  ЛПНП и ЛПОНП, снижение ЛПВП
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Подчеркнутость талии сердца, форма сердца в виде сидячей утки из-за гипертрофии левого желудочка
Постенотическое расширение аорты

Фонокардиография
Аускультация
ЭКГ
Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой
Блокады левой ножек пучка Гиса

ЭхоКГ
Уменьшение амплитуды систолического раскрытия аортального клапана, утолщение створок аортального клапана, гипертрофия и дилятация левого желудочка, постстенотическое расширение аорты, вегетации, сращение створок клапана
Лечение
Основное заболевание
Хроническая сердечная недостаточность
Хирургическое лечение
Спасибо за внимание


title: Презентация на тему: Кладовая витаминов - капуста

text:
Уродилась я на славу,
Голова бела, кудрява.
Кто любит щи —
Меня в них ищи.
2
Всем известно: без капусты
У тебя в кастрюле пусто.
Коль капусту позабудешь,
Есть борщи и щи не будешь.
3
Лоскуток на лоскутке –
зеленые заплатки,
Целый день на животе
нежится на грядке.

4
Чищу, режу я капусту, а потом морковку тру.
Посолю её немножко и в бочонок уложу.
Мама палочки положит, папа будет прессовать.
А когда она забродит, станем палкой протыкать.
Пару дней она бродила – надо в погреб выносить,
А не то её придётся козам всю потом скормить.

5
Не книжка, а с листьями.
6
История и распространение
7
Легенда о капусте
8
В огороде кочаныВот такой величиныНаливаются.
Дед Мороз надел тулуп,К кочанам ступ-хрупПодбирается.
Заморозить их хотел,Весь от злости побелел,Ничего не вышло.
Кочаны в ночи лежатВроде белых медвежатИ рычат чуть слышно.
9
Летний дождик мягкой лапкой
Гладит овощи на грядке.
Лишь к капусте прикоснётся,
Как капуста встрепенётся:
Листья бе'лы и сочны‘
Завивает в кочаны.

10
Капустные аргументы:
11
Виды капусты:
Белокочанная капуста
Краснокочанная
Савойская капуста
Брокколи
Цветная капуста
Брюссельская капуста
Китайская капуста
Кольраби
Существует свыше 100 видов капусты.

12
Белокочанная капуста
13
Цветная капуста
14
Краснокочанная капуста
15
Брюссельская капуста
16
17
Савойская капуста
Растение-батарея
18
Целебные свойства капусты
19
Капустные факты:
20
Капустные факты:
21
22
23
Капустные факты:
24
Поднялась  капуста,
Важно  осмотрелась,
Поскорее  в  кофточки  тёплые  оделась.
Плащиком  зелёным  укрывает  нос:
– Мне  теперь  не  страшен  дождик  и мороз!
25
В презентации использованы фото и информация из различных Интернет-ресурсов.
Презентацию выполнила студентка ГОУ СПО «Баймакский сельскохозяйственный техникум»

Рыцева Лиана


Презентация на тему: Кишечная инфекция


Презентация на тему: Кишечные инфекции


Презентация на тему: Классификации умственной отсталости


Презентация на тему: Кишечные инфекции 10 класс


Презентация на тему: Классификация хирургических нитей


Презентация на тему: Хронический периодонтит


Презентация на тему: Классификация болезней. Структура заболеваемости населения


title: Презентация на тему: КЛАССИФИКАИЯ

text:
Pb
Hg
Cd
Zn
Cu
Ni
Cr (VI) > Cr (III) > Cr (II)


title: Презентация на тему: Китайская мидицина

text:
Китайская медицина
Китайская медицина зиждется на основах, принципиально отличающихся от основ западной медицины. Они - плод долгой тысячелетней практики. Изучение китайской медицины состоит, прежде всего, в изучении ее основ. К этому приводится клиническая часть с целью сбора знаний. Отказываясь от изучения анатомии, что равно изучению Запада, китайская медицина содержит в себе следующие области: физиология, патогенез, патология, диагностика, терапия, фармакодинамика, фармакотерапия.
Китайская медицина.
Общность этого учения покоится на основных принципах "Инь - Ян" и " 5 элементах". Эти принципы решают все проблемы, касаются ли они неба (космической энергии, климата), земли (материи) или существа (особенности человека). Это составные части китайской медицины. Китайская медицина считает, что существующее в природе образуется из Инь и Ян. Эти противоположные, но дополняющие друг друга силы реагируют друг с другом в постоянном движении. Инь - Ян - источник происхождения, создания и превращения всех веществ и существ Вселенной.
Китайская медицина.
Китайский символ.
В медицине деятельность органов, как и развитие и исчезновение болезни, является признаком превращения Инь - Ян с основными чертами противоположности и дополнения.
Китайский символ ТАО:
Символы философского принципа взаимодействия и борьбы противоположностей - "Ян - Инь" (светлое - темное).
Полное равновесие в организме "Ян - Инь" свидетельствует об идеальном состоянии здоровья человека.
«Инь и Ян»
Инь и Ян являются двумя противоположностями, которые присутствуют во всех существах, веществах, феноменах природы. Можно сказать, что они повсюду одинаковые и что между понятиями Инь и Ян существует определенная аналогия. Небо - Ян, земля - Инь; день - Ян, ночь - Инь; мужчина - Ян, женщина - Инь. Эти примеры показывают, что каждое существо Вселенной соответственно может образовать свой характерный признак Инь - Ян.
«Инь и Ян»
Пять элементов.
Так, дереву соответствует весна, мышцы, печень, запад, зеленый, курица, пшеница, планета Юпитер, число 8... (Ней Кинг). Одним из характерных признаков пяти элементов является их способность производить, создавать: дерево создает огонь, огонь производит землю, земля создает металл, металл создает воду. Это значит, что каждый элемент имеет две различный стороны: производство и возникновение производства, как "мать" и "сын"
Пять элементов.
Вторым характерным свойством пяти элементов является разрушение: дерево разрушает землю; земля разрушает воду; вода разрушает огонь; огонь разрушает металл, металл разрушает дерево. Но главное правило превращение природы "имеет производство как следствие разрушение и наоборот".
Соответствие пяти элементов.
Активность части тела.
Активность каждой части тела состоит в отношениях с совокупностью всей деятельности организма и наоборот. "Когда наблюдают за энергией только одного единственного органа, это значит, что имеется возможность наблюдать нормальное и ненормальное энергетическое развитие и изменение общности тела" (Трунг и Хок).Главные и вторичные меридианы - неотъемлемая составляющая часть медицины, вообще, но особенно для акупунктуры и массажа, так как органы, полые органы, конечности... связаны между собой меридианами. Без этих знаний нельзя было понять отношение различных частей тела друг к другу и патологическое развитие.
Массаж.
Массаж - это один из древнейших методов безлекарственного лечения. Китайский точечный массаж существует уже около 5 000 лет. В эпоху "Весны", "Осени" и "Борьбы царств " (770 - 222г. до н. э.) появились первые книги, описывающие методы пальцевого массажа. В Древнем Китае существовали специальные врачебно - гимнастические шкалы, в которых широко применяется массаж.
Точечный массаж.
Точечный массаж, зародившийся в Древнем Китае имеет, много общего с классическим.Этот так называемый точечный массаж дает хороший эффект при многих заболеваниях. Лечит гипертонические болезни, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка, острые респираторные заболевания, расстройства сна, остеохондроз шейно - грудного отдела позвоночника, остеохондроз пояснично - крестцового отдела позвоночника, снятие утомления и обморок.
Китайская медицина.
Китайская медицина обращается сначала к основным принципам, потом к технике, так как правила - окончательные выводы из основных положений. Ней Кинг объясняет: "Если хотят лечить болезнь, нужно сначала узнать причину". Это предписание - одно из основных положений дальневосточной медицины. Отсюда для постановки диагноза необходимо исследовать этиологию.Но самое важное состоит в том, чтобы подробности практики сопоставить с правилами и последовательно согласовать. Во времена Ней Кинга профилактика состояла в том: "заранее лечить, чтобы болезнь не прогрессировала".
   Китайская профилактика.
Современная китайская профилактика состоит, прежде всего, в том, чтобы развить понятие Ней Кинга: "Человек состоит в отношениях с небом и землей". Это значит, что  для профилактики важно решить проблемы: приспосабливание человека к естественным внешним процессам и духовная забота о человеке. Это приводит Нея Кинга к следующему выводу: "Если основная энергия человека сильная и уравновешенная, то патогенная энергия его не может атаковать".


title: Презентация на тему: Кишечная инфекция

text: Prezentacii.com


title: Презентация на тему: Художники 20 века

text:
Художники 20 века.
Фовизм
Анри Матисс (фр. Henri Matisse; 31 декабря 1869 — 3 ноября 1954) — французский художник и скульптор, лидер течения фовистов.
«Фовисты» (от фр. гануе –дикие)
Характерные черты творчества Матисса :
Преобладание цвета над формой
Плоскостность
Стилизация предметов
Красочность
Цветовое богатство
декоративность
Голубая обнаженная

Танец II
танец
Золотые рыбки
окно
Женщина в шляпе
Гармония в красном
Портрет жены
Поднятое колено
Семейный портрет
Уроки музыки
Кубизм
Пабло Пикассо
Основоположник кубизма (совместно с Жоржем Браком), в котором трёхплоскостное тело в оригинальной манере рисовалось как ряд совмещённых воедино плоскостей. Пикассо много работал как график, скульптор, керамист, и т. д.
Голубой и период:
. В работах этого периода ярко выражены темы старости и смерти, характерны образы нищеты, меланхолии и печали (Пикассо считал — «кто грустен, тот искренен»); движения людей замедленны, они словно вслушиваются в себя В палитре мастера преобладают голубые оттенки. Отображая человеческие страдания, Пикассо в этот период рисовал слепых, нищих, алкоголиков и проституток. Их отчасти удлиненные тела на картинах напоминают работы испанского художника Эль Греко.
Жизнь 1903 г.
любительница абсента
завтрак слепого
нищий старик с мальчиком
Сюрреализм
Сальвадора Дали
Сюрреализм(фр. «сверхреальность»
Дали Сальвадор (Dali, Salvador) (1904-1989 гг.), испанский художник. Один из самых известных представителей сюрреализма. Картины, вошедшие в золотой фонд сюрреализма, написаны в 1930-х гг.
Превосходный рисовальщик и живописец, Дали создавал похожие на кошмарные видения образы, которые сам называл "рисованными снимками сновидений". Некоторые наиболее часто повторяющиеся образы, например часы, под лучами солнца теряющие форму, стали своего рода фирменным знаком Дали..
Постоянство памяти
арлекин
аппарат и рука
загадки желания. Мать моя.
невидимые сидящие женщины
симбиоз женщины и животного
Русская живопись на протяжении 1990-2004 гг. отражает все стороны России в период развалов, перехода к новой эпохе перестройки, в то же время сохраняя признанные художественные традиции и стили. Искусство стало «новым» и востребованным.
Традиции самобытности в русском изобразительном искусстве отстаивает                   И. С. Глазунов, возглавляющий Российкую академию живописи, ваяния и             зодчества. Известный живописец создал портретную галерею наших современников, он автор нескольких масштабных полотен, воссоздающих эпизоды многовековой отечественной истории.
И. С. Глазунов
Умила Новгородская
А. М. Шилов
А. М. Шилов – портретист, работает в реалистической манере.
М. М. Шемякин
Большого признания добился художник и скульптор М. М. Шемякин. Его творчество тесно связано с театром.
Для выставочных проектов художников И.И. Кабакова, Д. А. Пригова, Ф. Инфанте и др. характерно соединение световых, звуковых и музыкальных эффектов, использование диапозитивов, кинокадров и различных реквизитов. Проектам свойственны театральная зрелищность, вовлечение зрителей в действие.


Презентация на тему: Кишечные заболевания


Презентация на тему: 1736: Клаудиус Айманд провёл первую успешную аппендэктомию


title: Презентация на тему: 2.3 Klebsiella pneumoniae

text:
Klebsiella pneumoniae
http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B0%D0%B9%D0%BB:Klebsiella-pneumoniae.jpg
Первооткрыватель

Эдвин Клебс 6.02.1834-23.10.1913
Таксономия
Домен:  Бактерии
Тип:  Протеобактерии
Класс:  Гамма-протеобактерии
Порядок:  Enterobacteriales
Семейство:  Энтеробактерии
Род:  Клебсиелла
Вид:  Klebsiella pneumoniae (Schroeter 1886)

Морфология
http://media-2.web.britannica.com/eb-media/04/58704-050-BAF2CEA8.jpg
Прямая неподвижная палочка 0,6-6,0х0,3-1,0 мкм
Имеют выраженную капсулу 3-5х5-8 мкм
Форма овальная
Имеют common pili, sex pili
Жгутики отсутствуют
Споры отсутствуют
Располагаются попарно или поодиночке
Грам-
Вид колонии на плотной среде
Klebsiella pneumoniae: Mucoid, lactose-fermenting colonies are typical of Klebsiella and Enterobacter species. (Rebecca Buxton, University of Utah, Salt Lake City, UT)
MacConkey Agar Plates
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/1477-klebsiella-pneumoniae-enlarged-view
Мутная слизистая колония, у 2-4 часовых колоний озены располагаются рассеяно - концентрически,
риносклеромы – концентрически, пневмонии - петлеобразно

Культуральные свойства
Факультативные анаэробы
Хемоорганогетеротрофы
Метаболизм дыхательный и ферментативный
Tопт=37 °C, Tрост [10;43] °C, pHопт=7,2
Углеводы        кислоты и газ
NO3-            NO2-
Оксидаза-отриц, каталаза-полож

Биохимия
стр. 14-15
Citrate test on Proteus mirabilis and Klebsiella pneumoniae
A negative citrate test result given by Proteus mirabilis (left) is indicated by a lack of growth and no color change. A positive result given by Klebsiella pneumoniae (right) is indicated by growth and a blue color change. An uninoculated tube is also shown. The image depicts the results after a 30-hour incubation. (Jackie Peltier Horn, Houston Baptist University, Houston, TX)
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/2538-citrate-test-on-proteus-mirabilis-and-klebsiella-pneumoniae
Klebsiella pneumoniae oxidative-fermentative test
Oxidative-fermentative test with glucose: fermentative result of Klebsiella pneumoniae after a 24-hour incubation at 37°C. Note acid production and color change in both the oil-covered (anaerobic) tube and open (aerobic) tube. Note the growth limited to the stab line indicating a nonmotile result. (Anne Hanson, University of Maine, Orono, ME)
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/2397-klebsiella-pneumoniae-oxidative-fermentative-test-enlarged-view
Антигенная структура
Выделяют К-АГ
Соматические О- и R-АГ
К-АГ – кислые гетерополисахариды, расположены поверхностно
Основной  т.к. свежевыделенные бактерии синтезируют капсулу, экранирующая О-АГ
Известно 82 серовара К-АГ (http://meduniver.com/Medical/Microbiology/508.html)
Факторы патогенности
К-АГ – подавляет фагоцитоз
Эндотоксин
Энтеротоксин термолабильный – подобен токсину энтеротоксигенной палочки
Пили – сильные адгезивные свойства

Лабораторная диагностика
Материал на посев: гной, кровь, испражнения, смывы с предметов
Посев на дифференциально-диагностическую среду К-2
Окраска колоний – желтая и зеленая
Определение серогруппы с помощью К-сыворотки
Дифференциация отельных штаммов с помощью ПЦР
Заболевания
Возбудитель госпитальных инфекций
Пневмония
Урогенитальные инфекции
Сепсис
Острые кишечные инфекции

Пути передачи
Пищевой (особенно мясные и молочные прод.)
Воздушно-капельный
Контактно-бытовой
Эпидемиология
	Часто является нозокамиальной инфекцией.
	Источник – больной человек и бактерионоситель.
	Резистентность к антибиотикам.
	Чувствительны к дезинфи-
	цирующим средствам.
	При 65°С гибнут в
	течении 1ч.
	Капсула предохраняет от
	высыхания.
	Условный патоген, не имеет специфической локализации воспалительного процесса.

Модельный патогенез
Штамм K. pneumoniae 296
Белые беспородные мыши
Начальная доза – 0,5х107 КОЕ
1 сутки. Обнаружены во всех органах.
В легких изменение ядра эндотелия – бобовидная форма. Ядросодержащая часть выступала в просвет капилляров.
Печень расширение просвета синусоидов, лейкоциты.
Почки- умеренный спазм артериол, деформация эндотелия, формирование отростков.
Модельный патогенез
2 сутки. Массивная обсемененность органов.
Легкие – деформация цитоплазмы эндотелиоцитов, образование кольцевых структур, пузырей. Интерстициальный отек. Утолщение межальвеолярных перегородок.
Печень – увеличение объема цитоплазмы, формирование отростков у клеток Купфера.

Клиника
Чаще всего проявляется заболеванием по типу кишечной инфекции, острое начало, рвота, боли в животе, диарея, лихорадка, слабость.
Поражается эндотелий.
Продолжительность 1-5 дней.
Профилактика не разработана, лечение – растворы при диареи, аутовакцины, антибиотики не показаны.
Список литературы
Бондаренко В.М. Клебсиеллы и клебсиеллезы. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008.
Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед. вузов. – 3-е изд., испр. и доп. – Спб.: СпецЛит, 2002.
http://meduniver.com/
https://www.microbelibrary.org/
http://pulmonolog.com/content/


title: Презентация на тему: Кленчинг (стискивание зубов) и парафункция

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Click to edit Master notes styles
Second Level
Third Level
Fourth Level
Fifth Level
12-1
12-2
12-3

12-4

12-5
12-6

12-7
12-8
12-9
12-10

12-11
12-12
12-13
12-14
12-15
12-16
12-17


Презентация на тему: Клещевые инфекции


title: Презентация на тему: Клещевой энцефалит и его профилактика

text:
1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6

1.
1.

2.

3.

4.
1.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
2.
1.

2.

3.

4.
3.
1.

2

3

4.
3.
1.

2

3

4.
6.
1.

2.

3.

4.
6.
1.

2.

3.

4.
7.
1

2

3

4

5

6

7.
1

2

3

4

5

6


Презентация на тему: Клещевой энцифалит


Презентация на тему: Клебсиеллы


title: Презентация на тему: Хромосомные синдромы

text:
1:8
1:12
49

1:20
1:30
45
1:70
1:100
40
1:200
1:300
35
1:400
1:1000
30
1:500
1:1300
25
1:500
1:1800
20


title: Презентация на тему: Класс - суперабсорбирующие полимеры

text:
Klicken Sie, um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten
Zweite Ebene
Dritte Ebene
Vierte Ebene
Fünfte Ebene
Klicken Sie, um das Titelformat zu bearbeiten
Klicken Sie, um das Titelformat zu bearbeiten
Klicken Sie, um das Format des Untertitel-Masters zu bearbeiten.
Klicken Sie, um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten
Zweite Ebene
Dritte Ebene
Vierte Ebene
Fünfte Ebene


Презентация на тему: клебсиеллы


Презентация на тему: Климакс


title: Презентация на тему: Клетки крови. Строение и функции.

text:
http://ru.wikipedia.org/wiki
http://medforyour.info/html/kletkikrovi1.html
http://www.medbiol.ru/medbiol/anatomia
http://go.mail.ru/search_images


Презентация на тему: КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ


title: Презентация на тему: Клетки крови.


title: Презентация на тему: Клетки крови. Строение и функции клеток крови


Презентация на тему: Клиническая фармакология


title: Презентация на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

text:
- 4 (- 160)
60
0
> 120
- 2 (- 80)
30
0
96-120
- 2 (- 80)
0
0
86-95
0 (0)
0
0
60-65
+ 3 (+ 120)
0
0
50-59
+ 3 (+ 120)
0
5000
< 50


title: Презентация на тему: Клетки крови Строение и функции


title: Презентация на тему: К Л Е Т О Ч Ы Й Ц И К Л

text:
Fabio Candotti, Luigi Notarangelo, 2002
G 0

30.09.2008.
30.09.2008.
30.09.2008.
29.09.2008
29.09.2008
28.09.2008
Ca2+ response in stably transfected (VR1 receptor) NIH 3T3 cells after stimulation with an agonist
1.Corbin at al, Blood,2003
      2.Deiniger at al, Blood, 2005
c-kit
CD44
VLA-4
VCAM-1
LFA-1
ICAM-1
CXCR4
SDF
SCF
SDF
CXCR4
Figure 1. G-CSF HSC mobilization. a: There are adhesive interactions between HSC and matrix components in the BM. HSC express a wide range of cell adhesion molecules (CAM) including CXCR4, VLA-4, c-kit, CD62L, and CD44. The BM stroma expresses cognate ligands for these CAMs such as SDF-1, VCAM-1, KL, PSGL, and HA. b: HSC mobilization results from cytokine-induced functional changes in the adhesion profile expressed by the HSC in their relation to the BM stromal cells, osteoblasts, and other matrix components. G-CSF induces, through an unknown cell, the release of a number of proteases into the BM, including NE, CG, and MMP9. IL-8 and Groâ release the same enzymes via neutrophils and monocytes. These proteases cleave several adhesion molecules thought to play an important role in HSC trafficking and mobilization, including c-kit, VCAM-1, CXCR4, and SDF-1. Recent data suggest that G-CSF treatment potently inhibits osteoblast SDF-1 expression at the mRNA level furthermore osteoblasts are the major source of SDF-1 in the BM. The resultant decrease in osteoblast SDF-1 may also contribute to enhanced HSC mobilization especially in response to G-CSF. Cathepsin G (CG), chemokine receptor-4 (CXCR4), hematopoieic stem cell (HSC), hyaluronic acid (HA), interleukin 8 (IL-8), kit ligand (KL), matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), neutrophil elastase (NE), stromal cellderived factor-1 (SDF-1), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), very late antigen-4 (VLA-4), P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL).
   CD54+/CD45-
   CD146+/CD45-
   CD34+/CD45-
Cdk1
Cdk2
Cdk4, Cdk6
D
Hoechst dye and 3 antibodies enable identification of Cells in G0, G1/G2, S and M phase
GO
G1
 S
G2
M
20x objective
Anti- Ki-67 yellow
Anti- BrdU cyan
Anti-Phospho Histone H3 green
Hoechst blue
N
17p-
erbA
Bcr-abl
ras
R-ras
N-myc
myc
C-kit
C-raf
Fas-R
B cell
Fas-L
CD 95

HLA-DR
CD 34
CD7
CD 9
CD19
CD10
CD19
Ki 67
CD 38
CD10
CD19
CD19
CD138
CD38
CD16.56
CD45
CD16.56
Ki 67
Ki 67
CD 79a
CD3

CD55, CD46, CD59
CD 20
CD 55
Nuclear factor kB (NF-kB) is a nuclear transcription factor that regulates expression of a large number of genes that are critical for the regulation of apoptosis, viral replication, tumorigenesis, inflammation, and various autoimmune diseases. The activation of NF-kB is thought to be part of a stress response as it is activated by a variety of stimuli that include growth factors, cytokines, lymphokines, UV, pharmacological agents, and stress. In its inactive form, NF-kB is sequestered in the cytoplasm, bound by members of the IkB family of inhibitor proteins, which include IkBa, IkBb, IkBg, and IkBe. The various stimuli that activate NF-kB cause phosphorylation of IkB, which is followed by its ubiquitination and subsequent degradation. This results in the exposure of the nuclear localization signals (NLS) on NF-kB subunits and the subsequent translocation of the molecule to the nucleus.


Презентация на тему: Клиническая эпидемиология и доказательная медицина


Презентация на тему: Клиническая характеристика психоактивных веществ (ПАВ)


Презентация на тему: Классный час «Где живут витамины?»


Презентация на тему: Клиническая и электрокардиографическая диагностика нарушений функции сердца: автоматизма и сократительности


Презентация на тему: Клетка вируса


Презентация на тему: Клиническая фармакология противовоспалительных средств длительного действия


title: Презентация на тему: Клинические испытания новых лекарственных препаратов

text:
B
C
      III
I
*
*
180
160
140
120
100
80
60
24.00
3.00
6.00
9.00
12.00
15.00
18.00
21.00
24.00
Lund-Johansen
1982
24
hour
men
blood
pressure
carvedilol
treatment
systolic
diastolic
severe
moderate
hypertension


Презентация на тему: Клиническое обследование хирургического больного


Презентация на тему: Клинический разбор беременной с синдромом Эйзенменгера


Презентация на тему: клинические исследования


title: Презентация на тему: Клинико-экономический анализ эффективности применения препарата гептрал при алкогольном поражении печени и инфекционном гепатите

text:
677 473
0,1
67 747,3
10 767,1
95 160,25
0,79
75 176,6
109 112
0,6
65 467,2
24 724,2
88 816,2
0,79
70 164,8
7 947 593,3
0,09
715 283,4
21 012,3
972 202
0,75
729 151, 5
2 620 085,7
0,273
715 283,4
19 075,8
729 151,5
1
729 151, 5
4 644 697,4
0,154
715 283,4
31 094,4
1 215 252,5
0,6
729 151, 5
577 056
0,714
199 010,85
81 747,6
466 150,3
0,92
428 858,3


Презентация на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ


Презентация на тему: Клинико-патологоанатомическая конференция АРКБ


Презентация на тему: Клиническая смерть


Презентация на тему: клизмы


title: Презентация на тему: КЛИНИЧЕСКОЕ МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ. СПЛАВЫ МЕТАЛЛОВ ДЛЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ИХ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И ТРЕБОВАНИЯ К НИМ, МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. КЛИНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИ

text:
Au-Pt-Pd
Au-Pd
Au-Pd-Ag
Au-Pd-Ag-Cu
Ag-Pd
Ag-Pd-Cu
Ag-Pd-Zn


title: Презентация на тему: К независимости новой социальной науки "социологии медицины"

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
[1]


title: Презентация на тему: Клизмы

text:
http://zdorovja.com.ua/content/view/481/180/
http://www.lood.ru/o/o-klizma.html


Презентация на тему: Кохлеарный неврит


Презентация на тему: Клиренс креатинина


title: Презентация на тему: Коклюш

text:
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level


title: Презентация на тему: КОКЛЮШ


Презентация на тему: коклюшь


title: Презентация на тему: Когнитивная теория

text:
2007/2008

900igr.net
http://virtualcoglab.cs.msu.su
?
to play -- played
to help -- helped
to kiss -- kissed
to go -- went


Презентация на тему: Коллекция уродов в первом музее России


Презентация на тему: Коклюш


Презентация на тему: Кома


title: Презентация на тему: КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

text:
Cliquez pour modifier le style du titre du masque
Cliquez pour modifier les styles du texte du masque
Deuxième niveau
Cliquez pour modifier le style du titre du masque
Cliquez pour modifier les styles du texte du masque
Deuxième niveau
Cliquez pour modifier les styles du texte du masque
Deuxième niveau
Troisième niveau
Quatrième niveau
Cinquième niveau

-
-
-
-

NUN STUDY
0.93 (14/15)
20.7 (1.5-288.0)
0.75 (9/12)
6.7 (0.9-48.3)
0.57 (21/37)

Snowdon et al. JAMA. 1997;277:813-817.

Without Cerebrolysin
With Cerebrolysin
Ruether et al, 1994		AD		Germany		120
Rainer et al, 1997		AD/VD		Austria		645
Muresanu et al, 1999		AD		Romania		60
Xiao et al, 1999			VD		China		147
Bae et al, 2000/2001		AD		Korea		53
Xiao et al, 2000			AD		China		157
Panisset et al, 1999/2000		AD		Canada		192
Ruether et al, 1999/2001		AD		Germany / Austria	144
Gavrilova et al, 2004		AD		Russia		60
Alvarez et al, 2006		AD		Spain		279
*
*
*
*
*


title: Презентация на тему: Компилированная программа «Здоровье»

text:
91%
12%
7%
3%
8%
39%
33%
2006
94%
13%
8%
5%
8%
36%
34%
2005
88%
11%
4%
5%
6%
32%
29%
2004
60%
11%
6%
---
3%
18%
23%
2003


Презентация на тему: Компьютеры в медицине


title: Презентация на тему: Компьютерная томография

text: CTDI


Презентация на тему: Коклюш семинар


title: Презентация на тему: Комплексная автоматизация здравоохранения на платформе "Флагман-Медицина"

text:
© 2006 Microsoft Corporation. All rights reserved.
This presentation is for informational purposes only. Microsoft makes no warranties, express or implied, in this summary.
© 2006 Microsoft Corporation. All rights reserved.
This presentation is for informational purposes only. Microsoft makes no warranties, express or implied, in this summary.
© 2006 Microsoft Corporation. All rights reserved.
This presentation is for informational purposes only. Microsoft makes no warranties, express or implied, in this summary.


title: Презентация на тему: Комплексное лечение детей из сложными зубочелюстными аномалиями и с вражденными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

text:
1
2
2
3
4
2
2
3
2
.


title: Презентация на тему: Комплексные методики в терапии старения

text:
CD 44
RHAMM


Презентация на тему: Комы при интоксикациях


Презентация на тему: Комы при эндокринных заболеваниях


Презентация на тему: Концепции охраны здоровья. Основные принципы российского здравоохранения


Презентация на тему: клетка+эмбриология