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istex_train-00005-of-00006_7 | istex | Les infections mycosiques profondes ou systémiques sont rares sous nos climats en dehors de quelques cas à Candida albicans ou à Aspergillus. En revanche, ces infections dans les régions tropicales ou humides du globe sont plus fréquentes et, outre les deux champignons sus-cités, d'autres mycoses peuvent être rencontrées : blastomycose, coccidioïdomycose, cryptococcose, histoplasmose, phycomycose, sporotrichose et fusariose. Leur traitement est souvent difficile car ces affections sont souvent d'évolution très lente et résistent à de nombreux traitements. Tel est le cas dans l'observation que nous rapportons.
Monsieur W., 26 ans, de Nouvelle-Calédonie, est adressé au centre d'allergie de l'Ouest Parisien (CAOP) une semaine après un choc après perfusion d'Ambisome* (amphotéricine B liposomale). Ce patient a été hospitalisé pour la première fois il y a plus de trois ans à Nouméa pour une masse thoracique apicale gauche lysant deux côtes. Tout avait commencé après une plaie de l'épaule gauche, au cours du transport d'un tronc d'arbre, qui s'était infectée puis était devenue torpide. Le scanner et la biopsie chirurgicale mettaient alors en évidence un mycétome sous-cutané et pulmonaire correspondant à une fusariose (Fusarium solani). Le malade était traité par amphotéricine B par voie veineuse (Fungizone*) puis itraconazone (Sporanox*) per os. Cinq mois plus tard apparaissait une paraparésie des membres inférieurs conduisant à une laminectomie décompressive (T1-T5) et à la mise en évidence d'un envahissement épidural par le mycétome. Un traitement par le kétoconazole (Nizoral* 3 comprimés à 200 mg/24 heures), mis alors en œuvre, n'empêcha pas l'aggravation neurologique d'où une nouvelle intervention cervicale basse et un drainage épidural. L'itraconazole fut repris. Celui-ci ne permit pas de réduire l'infection fongique et une nouvelle intervention chirurgicale de décompression fut pratiquée devant la paraparésie. Elle confirma l'infection à Fusarium solani. L'absence d'amélioration conduisit quelques mois plus tard à une nouvelle intervention neurochirurgicale. Devant la résistance de cette souche aux nombreux azolés, le voriconazole fut utilisé en autorisation temporaire d'utilisation, mais il dut être interrompu à la 3e semaine devant l'apparition d'une hépatite, avec importante cytolyse.
Ce patient présentait donc un mycétome extensif à Fusarium résistant aux azolés, même de seconde génération, et présentant 50 % seulement de sensibilité à l'amphotéricine B chez un patient non-immunodéprimé et à sérologie VIH négative. Ce produit étant cependant le plus actif fut alors repris sous une autre présentation Abelcet* (amphotéricine B complexée avec deux phospholipides) associé à une corticothérapie per os. Abelcet* 340 mg/24 heures entraîna malheureusement une insuffisance rénale, une hypokaliémie et une leucopénie au bout d'une semaine. Le bilan rénal réalisé était en faveur d'une néphrite interstitielle aiguë. Dans ces conditions, un traitement par Ambisome* fut alors proposé malgré les effets indésirables sus-indiqués : indication impérative (vu l'absence d'efficacité des autres médicaments) et ceci pour une longue durée, sinon de façon indéfinie. Or la première perfusion d'Ambisome* réalisée sans prémédication entraîna dès les dix premières minutes un choc et un œdème de Quincke traités par corticothérapie et adrénaline.
Devant la nécessité de poursuivre ce traitement, le patient fut alors hospitalisé au CAOP pour mise en route d'un protocole d'accoutumance. Le prick-test à l'amphotéricine B (Fungizone* poudre pour solution injectable par voie intraveineuse) est négatif. Il n'est pas réalisé de dosage des IgE sériques spécifiques (non commercialisé pour l'amphotéricine) ni de la tryptase (choc datant d'une semaine). Un prick-test avec ce même produit est négatif chez dix sujets témoins. Le protocole d'accoutumance a été débuté à très faible dose et augmenté progressivement en intraveineuse toutes les 30 minutes jusqu'à 180 mg passés à la seringue électrique. Le traitement a été ensuite poursuivi plus d'un mois sans aucune réaction particulière. La technique utilisée a été la suivante : dose d'Ambisome* par voie intraveineuse à la seringue électrique dans des seringues de 50 ml passée en 30 minutes. Augmentation des doses toutes les 30 minutes : 0,001 mg puis 0,003 mg, puis 0,007 mg, puis 0,015 mg, puis 0,030 mg, puis 0,060 mg, puis 0,11 mg, puis 0,23 mg, puis 0,46 mg, puis 0,94, puis 1,9 mg, 3,75 mg, 7,5 mg, 15 mg puis 30 mg, et 80 mg à passer à la seringue en une heure. Le second jour, 150 mg d'Ambisome* dans 50 ml à passer en une heure, puis, le surlendemain 180 mg dans 50 cc à passer en une heure, puis tous les jours idem. Aucune réaction n'a été observée durant les huit jours d'accoutumance dans le service.
L'amphotéricine B est un antibiotique antifongique de la famille des polyènes, extrait de Streptomyces nodosus, commercialisé sous plusieurs présentations : • Fungizone*, présentation conventionnelle en gélules, suspension buvable ou injectable par voie veineuse. Par voie orale, les effets indésirables sont rares, en revanche, par voie intraveineuse, les effets indésirables sont possibles notamment fièvre, troubles digestifs, céphalées, myalgies et arthralgies, hypotension, altération de la fonction rénale, rash cutané, bronchospasme, réaction anaphylactique. • Abelcet* (amphotéricine B complexée avec deux phospholipides). Les taux tissulaires sont plus élevés avec cette présentation galénique qu'avec l'amphotéricine B conventionnelle. Sa distribution tissulaire, son métabolisme expliquent, au moins en partie, la diminution de la toxicité notamment rénale. Abelcet* est classiquement indiqué chez les sujets ayant présenté une insuffisance rénale sous amphotéricine B. • Ambisome* (amphotéricine B liposomale). L'amphotéricine B est insérée entre les bicouches de liposomes obtenues en mélangeant des proportions spécifiques de substances amphiphiles telles que phospholipides et cholestérol. Ce produit est constitué de liposomes unilamellaires de moins de 100 nm. Les concentrations sériques sont plus élevées qu'avec l'amphotéricine B conventionnelle avec pour conséquence une concentration plus importante au niveau de la membrane cellulaire du champignon. La posologie habituellement recommandée pour l'Ambisome* est de 3 mg/kg par jour pour le traitement d'une mycose systémique ou profonde avec une concentration recommandée de 0,2 et 2 mg/ml en perfusion de 30 à 60 minutes.
Des effets indésirables de type allergique ou pseudoallergique sont possibles avec ces diverses présentations de l'amphotéricine B : • pour l'amphotéricine B (Fungizone* IV), compte-tenu des risques allergiques, une dose test initiale de 1 mg (dans 20 ml de solution glucosée à 5 %) peut être administrée par voie intraveineuse pendant 20 à 30 minutes. Température, pouls, respiration, tension artérielle seront surveillés pendant deux à trois heures. En l'absence de réaction, l'amphotéricine B sera alors utilisée à la posologie de 0,3 mg/kg en deux à six heures. Une augmentation des doses est possible jusqu'à une dose finale de 0,5 à 1 mg/kg. À l'inverse, en cas de réaction sévère, à la dose test, une posologie plus faible sera utilisée 0,1 à 0,2 mg/kg. Des réactions de frissons, fièvre, hypotension sont assez fréquentes quand l'amphotéricine B est utilisée par voie intraveineuse. Leurs mécanismes sont mal expliqués mais elles peuvent être réduites par l'administration d'antihistaminiques ou de corticoïdes. Parallèlement, une surveillance régulière est recommandée : de la fonction rénale et de l'équilibre hydroélectrolytique, en particulier potassium et magnésium ainsi que la fonction hépatique et la numération formule sanguine ; • pour Abelcet*, une dose test est recommandée (1 mg en i.v. lente) en 15 minutes. Là encore, la diminution de la dose perfusée, la diminution de la vitesse de perfusion, l'utilisation d'antihistaminique ou de corticoïdes réduisent l'apparition des effets indésirables ; • pour l'Ambisome*, fièvre et frissons sont assez fréquemment présents lors de la première dose si l'on n'a pas utilisé de prémédication. Il en est de même pour d'autres symptômes : dyspnée, bronchospasme, bouffée vasomotrice, hypotension artérielle. Ces effets indésirables disparaissent rapidement à l'arrêt de la perfusion et généralement ne réapparaissent pas lors des administrations ultérieures si la dose utilisée est plus faible ou si la vitesse de perfusion est ralentie (par exemple passage en deux heures au lieu d'une heure) suggérant donc son caractère non-immunologique. De rares cas d'œdème de Quincke ou d'urticaire ou de réaction anaphylactique ou immunologique ou non ont été rapportés. Il n'est pas toujours facile de savoir si l'on a affaire à une réaction immunologique ou non ou anaphylactique car, le plus souvent, le traitement est définitivement arrêté. De plus, trop souvent, la description de la réaction indésirable est insuffisamment complète pour préciser son type. Nombre de réactions classées anaphylactiques sont probablement des réactions plutôt liées à la perfusion rapide ou à des doses trop fortes, et non des réactions anaphylactiques dans la mesure où elles ne s'accompagnent ni de bronchospasme, ni d'œdème, ni d'urticaire, ni d'hypotension sévère.
L'incidence de ces réactions de type anaphylactique ou non à l'Ambisome* dans les études après mise sur le marché est de l'ordre de 0,02 %. Pour l'amphotéricine conventionnelle, les effets indésirables les plus fréquents lors de la première perfusion sont fièvre, frissons, hypokaliémie, toxicité rénale. Vingt-sept réactions allergiques (de type cependant non précisé) sont observées sur 1146 perfusions dont 12 sévères. Dans le groupe Ambisome*, 11 réactions ont été observées sur 1669 perfusions à la dose de 1 mg/kg par jour. Avec la dose de 3 mg/kg par jour, 14 réactions sur 1762 perfusions ont été enregistrées, dont deux sévères. Les symptômes les plus fréquemment rapportés au cours de ces réactions dites allergiques ont été rash, flush, bronchospasme, œdème facial. Comparant les deux formations lipidiques de l'amphotéricine B (Abelcet* et Ambisome*), Wingard et al. ont démontré que l'amphotéricine liposomale était associée à une diminution significative du nombre des cas de fièvre, vomissements, douleurs, hypertension, tachycardie, vasodilatation et hypotension. D'après la littérature, il semble que les réactions, lors de la perfusion d'amphotéricine, soient liées à la libération de TNFα, d'IL1 et d'IL6, à partir des macrophages et des monocytes. La structure liposomale de l'amphotéricine atténue cette libération. Walsh et al., sur 3622 perfusions d'Ambisome* et 3403 d'amphotéricine B conventionnelle, observent que les effets liés à la perfusion sont nettement moindres qu'avec la forme conventionnelle, qu'il s'agisse de la première ou d'une perfusion ultérieure. Ainsi, l'hypotension au cours de la perfusion n'est observée que chez 8,1 % des patients traités par la forme conventionnelle contre 3,5 % de ceux traités par la forme liposomale ; pour la dyspnée, 7,3 % avec la forme conventionnelle contre 4,7 % avec la forme liposomale. En revanche, dans cette étude, le flush est plus fréquent avec la forme liposomale (5,2 %) qu'avec la forme conventionnelle (0,6 %). Dans une autre étude, Walsh et al. ont comparé la tolérance du voriconazole et de l'Ambisome*. Aucune réaction anaphylactoïde n'est observée avec le premier alors qu'avec l'Ambisome*, sept cas sur 422 (1,7 %) sont observées. Par ailleurs, dans ce texte, il est noté trois cas (0,7 %) d'urticaire avec l'Ambisome* et 46 cas (10,9 %) de flush ; 37 cas (8,8 %) de dyspnée. Dans l'étude de Walsh utilisant l'Ambisome* chez des patients présentant une neutropénie, sur 331 patients traités par 1 à 7,5 mg/kg, un cas d'hypotension est signalée lors de la dose de 2,5 mg/kg, deux cas de dyspnée (0,6 %) lors de la perfusion avec 5 et 7 mg/kg ainsi que deux urticaires (0,6 %) et deux flushs généralisés (0,6 %). Ces symptômes ont regressé à l'arrêt de la perfusion. Ces patients furent prémédiqués par la diphenhydramine et les perfusions suivantes ne s'accompagnèrent pas de réaction. En 1999, dans un rapport interne, le laboratoire Nexstar signale 101 notifications d'effets indésirables.
La majorité d'entre eux est qualifiée de réactions de type anaphylactique dont 18 chocs (malheureusement insuffisamment décrits), 16 dyspnées et 14 œdèmes allergiques (face, bouche, larynx ou généralisé) apparus lors de la première perfusion ou après plusieurs jours de traitement et régressant à l'arrêt de l'Ambisome*. Dans la majorité des cas, surtout si les réactions étaient sévères, l'Ambisome* n'a pas été reprise. Dans plusieurs cas, la reprise des perfusions, à vitesse ou dose moindre, n'entraîna aucune réaction, ce qui laisse un doute sur le mécanisme de la réaction.
Dans le rapport interne de l'année 2001, 38 notifications d'effets indésirables (dont 18 cas jugés sévères) ont été faites au laboratoire. Quatre de ces derniers étaient qualifiés de réaction anaphylactoïde. Il n'est pas possible de certifier, dans notre observation, qu'il s'agisse d'une anaphylaxie IgE-dépendante puisque le prick-test était négatif et le dosage des IgE spécifiques impossible. Cependant, celle-ci paraît très probable du fait d'une vraisemblable sensibilisation à l'Ambisome* par les traitements antérieurs à l'amphotéricine conventionnelle, et de la présence d'un œdème lors du choc.
Cette observation confirme la nécessité : de décrire le plus précisément possible les symptômes ; de rapporter exactement les produits utilisés et leurs présentations ; de pratiquer prick-test, intradermo, au médicament (dans la mesure du possible) ; d'essayer d'obtenir un dosage des IgE spécifiques ; de tester quelques sujets non allergiques à l'amphotéricine par prick ou intradermo pour connaître la possibilité ou non de réaction d'histaminolibération à ce produit. Enfin, le protocole d'accoutumance de réintroduction du produit à dose faible et progressive a été parfaitement toléré. | 10 | 2 | 8.5 | 8.2 | 2,091 |
istex_train-00005-of-00006_21 | istex | Les hémangiomes caverneux ou cavernomes sont des malformations vasculaires décrites essentiellement dans le système nerveux central. Ils sont constitués de vaisseaux très dilatés regroupés sous forme de cavités ou de cavernes juxtaposées, bordées d’un endothélium, sans parenchyme entre elles. Chez les femmes enceintes atteintes de cavernomes du système nerveux central, il est recommandé d’éviter les efforts expulsifs lors de l’accouchement. En effet, l’augmentation de la pression du liquide céphalorachidien (LCR) et de la pression artérielle peut être à l’origine d’une hémorragie intracérébrale. Elle survient dans 0,01 à 0,05 % des grossesses et est responsable de décès dans 40 à 50 % des cas. Il existe très peu de données dans la littérature concernant l’attitude anesthésique à adopter pour l’accouchement.
Nous présentons ici deux cas d’accouchement chez des patientes atteintes d’un cavernome cérébral, l’un par voie basse sous péridurale et l’autre par césarienne sous rachianesthésie. Une patiente de 16 ans enceinte de 28 semaines d’aménorrhée (SA) était hospitalisée pour menace d’accouchement prématuré. La consultation d’anesthésie retrouvait l’existence de cavernomes hémisphériques et cérébelleux découverts quatre mois auparavant dans le cadre d’un bilan familial. L’examen neurologique était normal. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrospinale était réalisée et montrait une stabilité des lésions cérébrales et l’absence de lésion médullaire à 31 SA. Après concertation multidisciplinaire entre neurologues, radiologues, gynécologues et anesthésistes, l’accouchement par voie basse avec extraction instrumentale d’emblée était autorisé avec réalisation d’une analgésie péridurale (APD). L’accouchement était déclenché à 34 SA pour rupture spontanée des membranes. Le cathéter d’APD était posé sans difficulté au niveau de l’espace L3-L4 et l’analgésie assurée par la perfusion continue de lévobupivacaïne à 1,25 mg/mL et sufentanil à 0,5 μg/mL. Une extraction par spatules était pratiquée. Le bébé pesait 2 150 g, la lactatémie s’élevait à 5,2 mmol/L, le score d’APGAR était respectivement de six, sept et huit à une, cinq et dix minutes. Les suites néonatales étaient marquées par une détresse respiratoire immédiate nécessitant une ventilation en pression positive nasale pendant 60 heures et une hospitalisation de 20 jours. Les suites maternelles étaient sans particularité.
Une patiente de 36 ans était adressée en consultation d’anesthésie au huitième mois de grossesse. Elle avait accouché une première fois par voie basse en 2004 sous APD sans incident. Deux ans après (2006), un cavernome cérébral temporal gauche était découvert à l’occasion d’une crise d’épilepsie. Elle était traitée pendant un an par lamotrigine, arrêté progressivement devant l’absence de récidive. Quatre ans plus tard (2010), elle accouchait une deuxième fois par césarienne en raison d’une présentation en siège et d’une contre-indication aux efforts expulsifs, sous rachianesthésie. L’examen neurologique à la consultation d’anesthésie pour cette troisième grossesse était normal. Une IRM cérébrospinale était prescrite à 32 SA, qui ne révélait ni évolution des lésions cérébrales ni lésion médullaire. Une césarienne itérative était prévue pour présentation en siège. Après concertation multidisciplinaire, l’anesthésie périmédullaire était décidée. La césarienne était réalisée à 39 SA sous rachianesthésie, au niveau de l’espace L3-L4, avec injection de 10 mg de bupivacaïne hyperbare, 2,5 μg de sufentanil et 100 μg de chlorhydrate de morphine. La césarienne se déroulait sans particularité et les suites étaient simples, la patiente et son bébé sortaient de la maternité au cinquième jour.
Nous rapportons ici deux accouchements sous anesthésie locorégionale chez des patientes porteuses de cavernomes cérébraux, un par voie basse sous péridurale, et l’autre par césarienne sous rachianesthésie. La prévalence des cavernomes cérébraux est estimée entre 0,4 et 0,8 % de la population générale sur des séries autopsiques et radiologiques. Les cavernomes représenteraient entre 10 et 15 % de l’ensemble des malformations vasculaires cérébrales. Il existe des formes sporadiques et des formes familiales (6 à 50 % des cas). Les patients atteints de formes familiales, comme notre première patiente, présentent plus souvent des lésions multiples avec un risque hémorragique accru. Ces cavernomes deviennent symptomatiques généralement entre la deuxième et la cinquième décennie. Les symptômes les plus fréquents comprennent des crises d’épilepsie (patiente du cas 2) et des symptômes neurologiques focaux par saignement ou compression parenchymateuse par le cavernome. L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic. Elle est également utilisée pour le suivi, réalisé tous les ans ou tous les deux ans en l’absence de manifestation clinique.
Les données de la littérature lors de la grossesse sont pauvres. Seul Sayegh et al. rapportent trois cas de femmes enceintes porteuses de cavernomes cérébraux : deux césariennes ont été effectuées, une sous rachianesthésie et l’autre sous anesthésie générale, ainsi qu’un accouchement par voie basse sous APD, sans complication neurologique. L’article ne fournit pas d’information sur l’imagerie et la localisation de ces cavernomes. Chez nos patientes, il nous semblait indispensable d’éliminer un cavernome médullaire. En effet, le cavernome cérébral peut être associé au cavernome médullaire, risque qui n’était pas discuté ni même évoqué dans la série rapportée par Sayegh et al. Les erreurs d’appréciation de niveau de ponction péridurale sont pourtant fréquentes. Une ponction médullaire accidentelle est donc possible en cas de brèche dure-mérienne et elle pourrait alors être particulièrement grave en cas de cavernome médullaire en regard. En outre, une aggravation indirecte de la lésion peut survenir par hyperpression dans l’espace péridural, liée à l’injection de liquide dans un volume péridural limité ou au développement d’un œdème. Le rôle de cette hyperpression a été évoqué au cours d’une probable ischémie médullaire post-APD chez un patient porteur d’angiome spinal. De même, en cas de brèche dure-mérienne, l’hyperpression médullaire par blood patch ainsi que la réponse inflammatoire induite seraient susceptibles d’aggraver une lésion médullaire préexistante. Des alternatives à l’analgésie périmédullaire paraissent donc raisonnables en cas de lésion médullaire, telle que l’utilisation du rémifentanil en analgésie intraveineuse contrôlée par la patiente.
En cas d’accouchement par voie basse, l’APD pourrait réduire le pourcentage de complications hémorragiques cérébrales par une diminution de l’hypertension artérielle liée à la douleur. De plus, elle évite le recours à l’anesthésie générale et à son risque associé d’intubation-ventilation difficile, en cas d’extraction instrumentale comme chez notre patiente du cas clinique 1. En cas de césarienne, l’ALR est conseillée pour les mêmes raisons. Néanmoins, si une anesthésie générale ne peut être évitée, les variations hémodynamiques pourraient être réduites par une prise en charge anesthésique adaptée, notamment grâce à l’utilisation de rémifentanil lors de l’induction.
En conclusion, nous recommandons de disposer d’une IRM cérébrale et médullaire datant de moins d’un an chez les femmes enceintes porteuses de cavernome cérébral. Celle-ci permettra d’orienter la prise en charge anesthésique pour l’accouchement. En cas de cavernome médullaire, le rapport bénéfice/risque semble en faveur d’alternatives à l’analgésie périmédullaire. En revanche, en l’absence de cavernome médullaire, l’analgésie périmédullaire nous paraît être la technique de choix. | 7 | 2 | 8.75 | 8.11 | 1,094 |
istex_train-00005-of-00006_33 | istex | L’allergie alimentaire correspond à la perte de la tolérance immunologique vis-à-vis d’un aliment. Elle s’acquiert au cours des premiers mois de vie, sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux. Dans la population générale, environ 5 % des enfants d’âge scolaire souffrent d’une allergie alimentaire. Les adultes sont moins concernés. Une récente méta-analyse estime que 2 % d’entre eux sont allergiques aux aliments. En l’absence d’alternatives thérapeutiques, autres que les régimes d’éviction, contraignants et pouvant être la source de difficultés psychologiques, Finkelman envisage d’autres approches thérapeutiques, encore futuristes. Il s’agit des injections d’anti-IgE, du développement d’antagonistes du récepteur à l’IL-4 ou encore du PAF, voire, dans les modèles animaux, de la mise à contribution d’agents croisants entre les récepteurs FcɛRI ou FcγRIII et un immunorécepteur intracellulaire à la tyrosine basé sur des motifs d’inhibition. En attendant un effet de ces thérapeutiques futuristes, un espoir de guérison des allergies alimentaires pourrait provenir de l’immunothérapie, comme cela a été démontré dans les allergies respiratoires, en particulier polliniques. Les essais de désensibilisation aux aliments sont lointains avec Schloss, en 1912, qui a mené avec succès une désensibilisation orale à l’œuf. Il faut ensuite attendre 1956 pour qu’un adulte soit guéri d’une allergie persistante aux protéines du lait de vache par une désensibilisation par voie orale. Ce n’est qu’en 1984 qu’apparaissent les premières standardisations de la désensibilisation par voie orale. Les indications varient selon les auteurs. Néanmoins, les allergies alimentaires IgE-dépendantes et persistantes sont le plus souvent retenues pour discuter une immunothérapie par voie orale. Un autre critère important pour l’indication d’une immunothérapie est la persistence de l’allergie alimentaire au-delà de l’âge habituel de guérison, l’âge allant de quelques mois ou années (nourrisson) à plus de 50 ans. D’autres auteurs retiennent comme critère principal la dose qui déclenche la réaction d’allergie et commencent une immunothérapie pour des doses déclenchantes minimes. Pour d’autres encore, c’est une dose réactogène élevée qui fait discuter l’indication d’une immunothérapie par voie orale.
Les études récentes sur l’utilisation de l’immunothérapie aux aliments comportent une confirmation du diagnostic d’allergie alimentaire par test de provocation par voie orale. Néanmoins, peu d’études reposent sur un protocole en double insu, rendant les conclusions incertaines. Les protocoles publiés sont variés : pour les plus rapides, ils comportent des ingestions répétées dans la journée de doses croissantes d’aliment initialement dilué, dose habituellement consommée obtenue en quelques jours. D’autres, plus lents, débutent par un aliment dilué ou non et aboutissent à une dose complète en quelques mois. Des résultats favorables ont été rapportés pour différents aliments comme le lait de vache, l’œuf de poule, les poissons et aussi, l’orange, la pomme, les haricots, la pêche, la farine de blé. Les résultats sont souvent très positifs avec, pour certains, quasiment 100 % de guérisons. Néanmoins, les protocoles utilisant une méthodologie en double insu font apparaître des résultats beaucoup plus mitigés avec seulement 36 % de résultats favorable. De plus, si la tolérance est acquise, l’ingestion régulière de l’aliment est nécessaire pour maintenir la tolérance. Les accidents rapportés au cours des protocoles d’immunothérapie sont variés : poussée d’eczéma, urticaire, œdème, douleurs abdominales, rhinoconjonctivite ou asthme. Certains effets secondaires ont conduit à un palier dans la progression, à un retour en arrière avant de reprendre la progression et, parfois, à un arrêt du protocole. Différentes techniques ont été utilisées, injectable, orale, sublinguale. Les anti-IgE sont exclues de cette analyse.
La première étude d’immunothérapie spécifique par voie sous-cutanée à l’arachide a été rapportée en 1992 par Oppenheimer et al. chez des patients qui avaient présenté une anaphylaxie sévère à l’arachide. L’efficacité était jugée sur le score des symptômes développés au cours d’un test de provocation en double insu (TPODA) effectué avant et après quatre semaines ITS à l’arachide comparée au placebo. Chez les trois patients traités par ITS à l’arachide, les symptômes diminuaient de 67 à 100 % ainsi que la dose réactogène d’arachide. En revanche, chez les témoins allergiques à l’arachide qui avaient reçu le placebo, aucune modification du score clinique ne fut observée au cours du TPODA (un cas) et, chez les deux autres patients, on observa une augmentation de la réactivité cutanée à l’arachide. L’étude était poursuivie sur un effectif de 18 patients à différents stades du protocole (huit avaient atteint la dose d’entretien) lorsque, à la suite d’une erreur accidentelle de formulation pharmaceutique, un patient devait décéder d’anaphylaxie, ce qui fit arrêter l’étude.
En 1997, Nelson et al. ont publié une seconde étude chez 12 patients atteints d’anaphylaxie à l’arachide, six recevant un extrait aqueux et six le placebo, selon un protocole accéléré qui durait six semaines. Par la suite, les injections d’entretien étaient effectuées toutes les semaines pendant un an. Les six patients sous ITS à l’arachide devaient voir augmenter significativement la dose réactogène d’arachide au bout d’un mois (p=0,002) et de 12 mois (p=0,007) : en moyenne, elle passe de 2092mg à 6810mg dans le groupe traité. À titre d’exemple, chez le patient le plus « sensible » (il avait eu 33 admissions en urgence jusqu’au début du traitement), la dose réactogène qui était initialement de 16mg devait passer à 7888mg, soit 18,3 cacahuètes. Dans le même temps, la réactivité cutanée diminuait à un mois (p=0,0009) pour revenir sensiblement au niveau initial à 12 mois. Toutefois, les réactions systémiques furent constantes, principalement aussi bien pendant les périodes de « rush » que de maintenance. Les réactions pendant la phase d’entretien sont nombreuses avec un nombre par patient moyen d’incidents cutanés isolés (trois épisodes), de réactions à la fois cutanées et pulmonaires (14 épisodes), d’injections d’adrénaline (12 fois) et d’inhalations de bronchodilatateurs (cinq fois). L’immunothérapie spécifique par voie sous-cutanée avec les extraits actuels n’est donc pas éthiquement recommandée.
L’immunothérapie aux pneumallergènes a été utilisée dans l’objectif d’améliorer l’allergie alimentaire associée. Dans une première étude, Asero a montré que 84 % des patients atteints du syndrome bouleau-pomme et bénéficiant d’une immunothérapie injectable aux pollens de bouleau amélioraient, voire guérissaient les symptômes de leur allergie à la pomme. Dans une seconde étude, les mêmes auteurs ont montré que cet effet protecteur était durable. Trente patients allergiques au bouleau et ayant également un syndrome d’allergie orale à la pêche ont été désensibilisés au bouleau pendant 39 mois en moyenne, puis suivis périodiquement tous les six mois pendant 30 à 42 mois après l’arrêt de l’immunothérapie. Le pourcentage des patients qui pouvaient consommer de la pomme sans symptômes d’allergie orale était de 27 sur 30 (90 %) au bout de six mois, de 23 sur 27 (85 %) au bout de 18 mois, de 11 sur 14 (78 %) au bout de 30 mois. Chez les trois patients dont le suivi fut de 42 mois, deux toléraient parfaitement la pomme.
Meglio et al. ont rapporté les effets d’une induction de tolérance par voie orale chez 21 enfants âgés de plus de six ans, allergiques aux protéines du lait de vache avec une forme IgE dépendante. À l’aide d’un protocole très lent, le pourcentage de guérison de l’allergie aux protéines du lait de vache a été de 71,4 % à 6 mois avec une quantité de lait tolérée d’au moins 200ml. De plus, 14,3 % des enfants ont toléré une quantité de 40 à 80ml de lait de vache par jour. Il convient de signaler 14,3 % d’échecs avec des réactions pour certains enfants dès la dose de 18 gouttes de lait de vache dilué.
Récemment, Buchanan et al. ont rapporté les effets d’une immunothérapie par voie orale réalisée chez des patients allergiques à l’œuf. Dans la publication initiale, les sept patients âgés de 14 mois à sept ans, allergiques à l’œuf de poule sur la preuve d’un test de provocation par voie orale en double insu, ont tous été améliorés après 24 mois d’immunothérapie par voie orale. Les symptômes initiaux de l’allergie à l’œuf correspondaient à une urticaire; aucune d’entre eux n’avaient d’antécédent de choc anaphylactique. Le suivi de l’immunothérapie est basé sur la pratique du test de provocation par voie orale en double insu. Après immunothérapie orale, quatre patients sont considérés guéris et il s’agit d’une tolérance partielle pour les trois autres, la quantité d’œuf tolérée étant limitée entre 2 et 14,7 grammes. Néanmoins, les résultats de l’étude qui a maintenant inclus 21 patients sont moins favorables. Des effets secondaires ont été décrits à type de prurit, d’urticaire et de douleurs abdominales. L’immunothérapie a été considérée comme un échec dans deux cas.
De manière anecdotique, une immunothérapie par orale a été menée avec l’arachide. Elle concernait une fillette âgée de six ans qui avait présenté deux réactions systémiques à l’ingestion d’arachide. L’un des épisodes avait été un collapsus par simple contact avec de l’arachide. Le test de provocation par voie orale en double insu à l’arachide a déclenché, à la dose de deux grammes (ce qui correspond à une graine de cacahuète entière), un syndrome oral d’allergie et une crise d’asthme. L’immunothérapie par voie orale a consisté à ingérer une demie graine de cacahuète trois fois par jour, suivi d’une augmentation des doses ingérées pour obtenir une consommation de deux graines d’arachide deux fois par jour pendant un an. Les doses initiales ont été administrées en milieu hospitalier. L’efficacité de l’immunothérapie a également été mesurée sur la diminution des IgE sériques spécifiques à l’arachide, passant de 100kU/L à 42kU/L au terme de 12 mois de traitement.
Le protocole d’immunothérapie à l’arachide proposé par Patriarca et al. est beaucoup plus lent. Il débute par des dilutions des extraits pour obtenir des quantités de l’ordre de 0,5mg de protéines d’arachide. L’expérience de Patriarca et al. est élargie à d’autres aliments que l’arachide. L’étude la plus récente, compare l’immunothérapie effectuée chez 42 enfants allergiques, âgés entre trois et 16 ans, à dix enfants allergiques ne bénéficiant pas d’immunothérapie mais mis en éviction stricte sur une période de 18 mois. Les aliments sont variés : lait de vache (n=18), œuf de poule (n=14), poisson (n=9), farine de blé (n=2), pomme et haricot (n=1). Les premières doses d’immunothérapie sont données par voie sublinguale, puis le relais est pris par voie orale. La première dose est diluée. Les résultats sont excellents avec 85,7 % de succès. Néanmoins, il convient de signaler six sorties d’étude pour mauvaise compliance, des effets secondaires sérieux ayant conduit à quatre arrêts du protocole et une tolérance partielle pour deux autres enfants. On peut regretter que l’allergie ne soit pas prouvée par des tests en insu, ainsi que le nombre restreint d’enfants du groupe témoin. Les effets secondaires signalés ont été à type d’urticaire, de poussée d’eczéma, de vomissements ou de crise d’asthme. Chez les enfants améliorés par l’immunothérapie, les auteurs ont démontré une diminution des IgE sériques spécifiques ainsi qu’une augmentation des IgG4 spécifiques.
L’une des plus récentes études concernant l’immunothérapie orale comportant des tests en insu a été réalisée par Staden et al. Les enfants en immunothérapie spécifique par voie orale ont été comparés à d’autres enfants allergiques relevant d’une prise en charge classique, à savoir l’éviction stricte. L’immunothérapie spécifique est suivie d’une phase d’éviction pendant deux mois avant la réalisation d’un test de provocation par voie orale qui définit l’évolution. Le lait de vache et l’œuf de poule ont été les deux aliments testés. Les résultats ont été exprimés sous la forme de quatre profils de réponse clinique. Les répondeurs (36 % des cas) tolèrent totalement l’aliment ; ils sont considérés comme guéris. Les répondeurs avec prise régulière (12 %) tolèrent l’aliment uniquement s’il le consomme régulièrement et perde la tolérance en reprenant un régime d’éviction. Les répondeurs partiels (16 %) tolèrent des quantités limitées d’aliments et les non-répondeurs correspondent à 36 % des enfants. Les résultats sont comparables avec le groupe en éviction stricte puisque, dans ce dernier groupe, 35 % des enfants ont été considérés comme tolérants. Une diminution des IgE sériques spécifiques est relevée chez les enfants tolérants, que ce soit dans le groupe en immunothérapie ou en éviction, avec une différence significative (p<0,001) entre les tolérants et les répondeurs partiels — non-tolérants. Parmi les effets secondaires observés, les poussées d’eczéma ont été plus fréquentes dans le groupe immunothérapie en comparaison avec le groupe en éviction ; les symptômes généraux cardiovasculaires ont été seulement relevés dans le groupe en éviction. En définitive, si l’immunothérapie spécifique par voie orale ne semble pas plus efficace qu’un régime d’éviction classique, elle a au moins l’avantage de permettre une augmentation progressive des doses en réduisant les risques de réaction sévère.
Un cas d’allergie grave IgE-dépendante au kiwi chez une jeune femme âgée de 29 ans avec de très faibles quantités de fruits a fait proposer une immunothérapie par voie sublinguale. À partir de l’extrait d’allergène dosé à 1mg de protéine par mL, la première dose sublinguale a été de 0,1mL à la dilution de 10–4, puis les doses ont été progressivement augmentées, à raison de trois doses par jour, jusqu’à atteindre 1mL de l’extrait non dilué. L’immunothérapie par voie sublinguale s’est accompagnée d’une modification des paramètres immunologiques avec diminution de la réactivité cutanée et apparition d’IgG4 sériques spécifiques. Les résultats à trois ans sont excellents comme l’atteste la négativité des tests cutanés, des IgE sériques spécifiques et du test de provocation par voie orale au kiwi pour cette jeune patiente.
Des essais ont été rapportés chez l’enfant avec le lait de vache. Huit enfants âgés de plus de six ans, présentant une allergie IgE-dépendante aux protéines du lait de vache, ont bénéficié d’une immunothérapie sublinguale au lait de vache à raison d’une dose quotidienne de 0,1ml pendant six mois. Les résultats à six mois au cours du test de provocation par voie orale ont montré quatre guérisons avec un apport lacté normal (50 %), deux tolérances partielles (quantité de lait tolérée limitée) et deux sorties d’étude pour mauvaise compliance.
La seule étude en double insu a été rapportée par Enrique et al. Vingt-trois adultes allergiques à la noisette ont reçu une immunothérapie sublinguale dans le cadre d’une étude randomisée, en double insu, et contrôlée. L’immunothérapie fut bien tolérée avec 0,2 % de réaction systémiques. L’immunothérapie a augmenté la dose tolérée de 2,29 à 11,56g dans le groupe traité versus 3,49 à 4,14g groupe placebo (p=0,02). De plus, les paramètres immunologiques ont été modifiés seulement dans le groupe traité, avec élévation des IgG4 spécifiques et de l’IL-10. L’immunothérapie pourrait représenter un nouvel aspect du traitement des allergies alimentaires. Les indications prennent en considération l’histoire naturelle de l’allergie alimentaire. Aujourd’hui, les modalités restent incertaines, et nous manquons d’études standardisées. Il n’est pas encore possible d’établir si les effets de l’immunothérapie correspondent à une guérison définitive ou à une seule augmentation des doses tolérées. | 13 | 1 | 8 | 8.19 | 2,421 |
istex_train-00005-of-00006_49 | istex | L’estimation par guide pression de la réserve coronaire (fractional flow reserve [FFR]) est une méthode simple pour évaluer le retentissement fonctionnel d’une lésion coronaire. Une stratégie de revascularisation guidée par FFR a montré un bénéfice chez les patients pluritronculaires par rapport à une stratégie basée sur l’analyse angiographique seule. Son intérêt dans l’évaluation des lésions du tronc commun litigieuses en angiographie est désormais démontré. Néanmoins, la fiabilité de l’évaluation d’une sténose coronaire par cette technique en cas de rétrécissement aortique (RA) serré est incertaine et discutée. Nous rapportons une observation qui illustre cette problématique.
Une femme de 54 ans hypertendue a été hospitalisée pour un œdème aigu pulmonaire cardiogénique. L’électrocardiogramme montrait un rythme sinusal et une hypertrophie ventriculaire gauche. L’échocardiographie a retrouvé un RA serré (gradient moyen=65 mmHg, vitesse maximale=4,8 m/s, surface=0,65 cm²) avec une bicuspidie et une dilatation de l’aorte ascendante (sinus de Valsalva=42 mm, aorte ascendante=49 mm). Le ventricule gauche était hypertrophié et la fraction d’éjection estimée à 45 %. La troponine I était augmentée à 1,89 μg/L (normale<0,045 μg/L). L’évolution a été favorable sous traitement déplétif. La coronarographie préopératoire a montré une lésion intermédiaire du tronc commun distal justifiant des explorations complémentaires chez cette jeune patiente. La FFR était à 0,78 sous adénosine par voie veineuse périphérique à la dose de 140 μg/kg/min. La tomographie par cohérence optique a donné des résultats concordants avec une surface minimale à 4,9 mm². La patiente a été opérée avec un double pontage mammaire et une intervention de Bentall avec une bioprothèse. La bicuspidie a été confirmée et les suites ont été simples.
La mesure de la FFR est validée chez les coronariens stables mais les données de la littérature sont limitées en cas de RA serré. Dans une étude rétrospective chez des patients avec un RA et au moins une sténose coronaire intermédiaire, la FFR a été comparée à l’angiographie seule chez 106 patients. La mesure de la FFR a modifié la prise en charge des patients. Le recours à la chirurgie a diminué chez les patients avec un RA modéré et plus de patients ont finalement eu une angioplastie. Chez les patients opérés, le nombre d’anastomoses de pontage était inférieur dans le groupe FFR. À 5 ans, il n’y avait pas de différence en termes d’évènements cliniques entre les deux groupes.
L’association d’une sténose aortique avec des lésions coronaires est fréquente. Quand il existe un doute sur le degré d’une lésion, les tests non invasifs ne sont pas utilisables et la FFR est une technique séduisante. Cependant, il existe des limites au moins théoriques à son utilisation et la question de la sécurité de l’adénosine se pose. La FFR myocardique est le rapport entre le débit myocardique maximal en présence d’une sténose et le débit myocardique maximal en l’absence de sténose. En pratique clinique, on peut estimer ce rapport après une série de simplifications qui sont d’abord de considérer que le flux coronaire est continu et de négliger la viscosité sanguine. L’équation est FFR = Q / Qn = (Pd − Pv) / (Pa − Pv). Avec Q : débit maximal en présence d’une sténose coronaire, Qn : débit maximal en l’absence de sténose, Pd : pression en distalité de la sténose, Pv : pression veineuse, Pa : pression aortique et R : résistances. Afin d’obtenir des résistances minimales et constantes, cette mesure est réalisée en hyperhémie maximale par l’administration d’adénosine intraveineuse ou intracoronaire ce qui permet de supprimer les résistances R de l’équation. En dehors de l’insuffisance cardiaque, la pression veineuse dans l’oreillette droite est négligée. On obtient donc : FFR = Pd / Pa.
L’hypertrophie ventriculaire gauche dans le RA est responsable d’une ischémie myocardique par une augmentation des besoins en oxygène du myocarde et une altération de la microcirculation. Les mécanismes physiopathologiques des anomalies de la microcirculation comprennent des changements structurels (raréfaction vasculaire relative et fibrose péri-vasculaire) et fonctionnels (dysfonction endothéliale). Dans une étude portant sur 117 patients avec un RA serré sans lésion coronaire, l’IRM cardiaque de stress à l’adénosine a montré une diminution de l’index de perfusion myocardique par rapport à un groupe témoin sans RA. Les anomalies de perfusion étaient plus fréquentes chez les patients symptomatiques et corrélées au degré de l’hypertrophie ventriculaire gauche. En cas d’anomalies de la microcirculation, les capacités de vasodilatation des micro-vaisseaux sont altérées et l’hyperémie maximale ne peut être atteinte. Les résistances ne sont plus minimales ni forcément constantes. Il existe donc un risque théorique d’erreur de surestimer la mesure donc de sous-estimer la lésion.
Chez l’insuffisant cardiaque décompensé, la pression veineuse est augmentée ce qui pourrait fausser les simplifications de l’équation. L’effet de la POD sur la mesure de FFR a été évalué dans une étude chez 1235 patients ayant eu une FFR pour évaluer une sténose coronaire et un cathétérisme droit. Les auteurs ont comparé la FFR Pd/Pa avec la mesure incluant la POD. L’impact global de la POD sur la mesure a été marginal avec une variation médiane de la mesure de FFR de 0,01. Cependant chez 9 % des patients avec les POD les plus élevées (moyenne 9 mmHg), la FFR passait en dessous de 0,80 après intégration de la POD dans l’équation et les variations de la mesure pouvaient atteindre jusqu’à 0,03. Dans le cas de notre patiente la FFR est à 0,78 avec l’équation simplifiée mais à 0,75 en intégrant une POD hypothétique à 20 mmHg.
La tolérance de l’injection d’adénosine lors d’une FFR a été évaluée dans une étude rétrospective sur 72 patients avec un RA serré. Aucun effet secondaire grave n’a été mis en évidence et il n’y a pas eu d’interruption prématurée de la procédure. L’injection d’adénosine a été sûre et bien tolérée cependant les auteurs ont noté une baisse significative des pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne ainsi que de la fréquence cardiaque pendant l’injection, sans conséquence clinique. Ces données rassurantes concernant la sécurité des vasodilatateurs, en particulier de l’adénosine, chez les patients ayant un RA serré sont corroborées par d’autres travaux.
L’association sténose aortique et lésions coronaires est fréquente. La mesure de la FFR par guide pression est une technique séduisante en cas de lésion intermédiaire. Il ne faut cependant pas méconnaître le risque théorique de sous-estimation des lésions à cause des anomalies de la microcirculation et d’élévation de la pression dans l’oreillette droite. D’autres techniques comme l’échographie endocoronaire et l’imagerie par cohérence optique peuvent être utiles chez ces patients. | 8 | 1 | 9 | 8.34 | 1,063 |
istex_train-00005-of-00006_64 | istex | Mycobacterium chelonae est une mycobactérie atypique gram positive, ubiquitaire, à croissance rapide. Elle est responsable d'infections cutanées, des tissus mous, de kératites, d'ostéites, de myosites. L'infection chez l'homme est rare et survient après injection, traumatisme ou en post opératoire chez un sujet immunodéprimé.
Monsieur H. Âgé de 68 ans, était suivi depuis 2002 pour une vascularite liée à une myélodysplasie à expression cutanée (livedo, purpura vasculaire), articulaire (polyarthrite) et neurologique (multinévrite). Ses antécédents étaient marqués par une orchite à 18 ans, une hypertension, une dyslipidémie et un diabète cortico-induit. Depuis 2002 ce patient a reçu successivement pour les différentes poussées et atteintes de la vascularite des traitements immunosuppresseurs par: corticoïde, méthotrexate, immunoglobulines intraveineuses, cyclophosphamide et Infliximab. En février 2006 alors que le patient était sous méthotrexate (15 mg IM) et médrol (8 mg) il présentait une altération de l'état général avec récidive de nodules inflammatoires douloureux des membres inférieurs associé à un syndrome inflammatoire. Cela motivait la reprise d'un traitement par Infliximab arrêté six mois avant suite à une infection urinaire et un érysipèle. La reprise de ce traitement permettait une régression complète du syndrome inflammatoire et des nodules. En avril 2006, un nodule inflammatoire unique, abcédé, douloureux de la cuisse apparaissait sous traitement. La ponction ramenait 5 cc de pus, la culture standard était stérile. Secondairement le nodule se fistulisait et un second nodule inflammatoire apparaissait sur l'avant-bras. Une Mycobacterium chelonae était mise en évidence dans deux prélèvements successifs. La souche n'était sensible que pour la clarithromycine et les aminosides. Les hémocultures et l'examen bactériologique des crachats ne retrouvaient pas de mycobactérie, la radiographie et le scanner thoraciques étaient sans particularité.
L'Infliximab était arrêté, une biantibiothérapie par amikacine-clarithromycine était débutée pour une durée de trois semaines suivie par un traitement par clarithromycine (500 mg 2 fois par jour) seule. Ce traitement permettait une amélioration rapide de la symptomatologie cutanée et du syndrome inflammatoire.
Les patients suivis en médecine interne, porteurs de maladies inflammatoires chroniques, immunodéprimés sont à haut risque infectieux. Des lésions cutanées inflammatoires évoquant une poussée de vascularite, doivent faire évoquer une infection cutanée à mycobactérie atypique. On connaît le risque d'infection granulomateuse et notamment à Mycobacterium tuberculosis au cours du traitement par anti-TNF. Il s'agit du premier cas d'infection cutanée disséminée à Mycobacterium chelonae compliquant un traitement par anti-TNF (Infliximab) recensé dans la littérature. | 4 | 1 | 8.75 | 8.06 | 387 |
istex_train-00005-of-00006_66 | istex | Les positions du père fondateur de la théorie de l’attachement sont trop connues pour qu’on les reprenne ici de façon exhaustive mais au regard de notre problématique sur l’attachement dans le vieillissement, il paraît opportun d’en rappeler quelques principes fondamentaux : • l’attachement est l’expression d’un besoin vital universel, irrépressible. Si le besoin d’attachement est inné, le type d’attachement que l’enfant va développer tout au long de sa vie fait suite à l’expérimentation réciproque des liens affectifs qu’il a construits dans l’enfance auprès de ses figures d’attachement ; • ce besoin vise la protection poussant le jeune enfant à rechercher la proximité physique de sa mère (ou de son substitut). Ainsi, la recherche de la proximité ou de l’« accessibilité » de la figure d’attachement n’est pas recherchée pour elle-même, mais parce qu’elle apporte parallèlement un sentiment de sécurité interne. Ainsi, faisant suite aux travaux d’observation d’enfants et de leur mère en Ouganda, Ainsworth va proposer le concept central de base de sécurité ; • ces comportements d’attachement ayant pour but de maintenir ou de restaurer la proximité de la figure d’attachement caractérisent les êtres humains du « berceau jusqu’à la tombe ».
En fonction des réponses de la figure d’attachement, le sujet va peu à peu développer des modèles de représentations d’attachement (Internal Working) qui orienteront par la suite ses relations sociales et l’instauration de nouveaux liens. Des stratégies relationnelles seront également mises en place, permettant au sujet d’anticiper les situations et de favoriser la restauration d’un équilibre lorsqu’il est en insécurité. Si l’expérience apporte une sécurité affective au sujet, ce dernier développera un attachement de type sécurisant. En revanche, si la figure de soin ne répond pas à ce besoin de sécurité, le sujet développera un attachement de type insécurisant.
En interrogeant le profil d’attachement de sujets âgés de plus de 65 ans, selon la définition de la vieillesse par l’Organisation Mondiale de la Santé, deux éléments importants de la théorie princeps doivent être discutés : celui de la stabilité de l’attachement au cours de la vie et celui de son évaluation. La question du déterminisme des profils d’attachement construits dans l’expérience précoce ne semble toujours pas tranchée même chez les attachementistes. Bowlby choisit le terme de modèle interne opérant pour désigner des modèles représentationnels d’attachement relativement labiles jusqu’à 5 ans mais qui résisteraient au changement par la suite. Certaines critiques parlent d’une théorie déterministe en ce sens qu’elle ne laisse aucune place aux aléas de la vie et au développement de la personne. En choisissant le terme MIO pour désigner les modèles internes d’attachement au sujet, Bowlby met en exergue l’aspect dynamique des modèles d’attachement. En effet, ces modèles sont « mis au travail » et « opèrent » constamment dans la vie du sujet en s’adaptant et en s’actualisant en fonction de l’environnement et des relations interpersonnelles. La manière d’être et d’interagir dans les relations interpersonnelles du sujet adulte n’est pas dépendante des circonstances de la situation interpersonnelle actuelle, mais est fonction du modèle d’attachement (MIO) préexistant chez le sujet. Ce modèle agirait comme une empreinte qui colore les événements émotionnels et relationnels actuels sous le filtre de ses propres représentations et croyances. Si certaines études tendent à montrer une tendance à la stabilité, d’autres à l’inverse, témoignent de l’impact de l’environnement et des remaniements psychiques, par exemple à l’adolescence, sur ces modèles internes opérants. Plusieurs études retrouvent une bonne concordance alors que d’autres ne confirment pas cette stabilité de ce qui a été intériorisé. Les cas de mauvaise concordance semblent correspondre à des sujets devenus insécures secondairement à la survenue de conditions de vie et d’événements potentiellement traumatiques. Autrement dit, il paraît difficile de statuer à ce jour sur l’existence d’un profil longitudinal invariant de l’attachement au cours de la vie.
Le sujet âgé réactive-t-il dans sa relation de dépendance aux aidants (en particulier à l’aidant principal) son système d’attachement selon les mêmes modalités que celles intériorisées dans ses relations précoces ? À moins que la vieillesse, par ce qu’elle implique en pertes et en remaniements psychiques, ne tende à faire évoluer les sujets vers un profil spécifique ? Dans ce débat, nous prenons le parti ici de considérer l’attachement dans une perspective dynamique et évolutive possible. En effet, une conception de l’attachement inscrite comme un effet de causalité simple du passé sur le présent remettrait en cause tout dispositif thérapeutique visant à faire évoluer les modèles de base notamment lorsqu’ils sont insécures. De plus, inspirés d’une approche psychanalytique de la vieillesse qui inscrit le fonctionnement psychique dans l’histoire du sujet âgé, nous envisageons la réactualisation des conflits et des problématiques de l’infantile comme autant d’occasions de transformation et d’élaboration. Le vieillissement psychique ne se réduit donc pas à une répétition stéréotypée du passé, toutefois, la vie relationnelle du sujet âgé ne peut être comprise qu’à l’aune de ses expériences relationnelles (d’attachement) précoces. Sans doute le sujet est-il amené à revisiter ses liens à l’objet primaire afin de maintenir, sinon restaurer son sentiment de sécurité interne mis à mal par la réalité du vieillissement ? Ainsi, ce qu’il reste de l’attachement précoce perdure comme représentations mentales même s’il n’apparaît pas toujours dans le comportement manifeste mais va influencer le sujet âgé dans son vécu de la vieillesse et constituer soit une ressource soit une source de vulnérabilité pour un vieillard confronté non seulement à de multiples réélaborations psychiques mais aussi, à la raréfaction des relations.
Le premier outil d’évaluation de l’attachement en 1978 a été le dispositif expérimental de la « Strange situation » d’Ainsworth. Chez l’enfant, l’investigation peut se faire en observant directement le comportement mais chez l’adulte, il s’agit surtout d’appréhender des représentations (modèles internes opérants) des liens d’attachement de l’enfance. En créant l’Attachment Adult Interview (AAI), les auteurs montrent comment l’état d’esprit d’un adulte peut transmettre, dans certaines conditions, un style affectif à l’enfant. L’évaluation de l’attachement chez l’adulte concerne avant tout les « stratégies d’attachement » qui correspondent aux représentations, souvenirs et besoins émotionnels issus de l’intériorisation des premières relations affectives. En revanche, dans une approche psychosociale, la notion de « styles d’attachement » utilise les comportements d’attachement décrits par Ainsworth pour rendre compte des comportements d’attachement de l’adulte (attentes, pensées, sentiments et comportements) dans ses relations interpersonnelles actuelles. Si ces deux notions distinctes permettent d’investiguer dans la réalité extérieure le type d’attachement des sujets, elles ne donnent pas la même place aux premières expériences affectives puisque dans la perspective développementale, il s’agit bien de capter par le biais des réminiscences et de l’activation du système d’attachement, les modèles internes opérants du sujet adulte. En revanche, la notion de « style d’attachement » évalue l’attachement tel qu’il s’actualise dans l’ici et maintenant dans les relations interpersonnelles du sujet. La question de l’évaluation de l’attachement ne doit donc pas être sous-estimée car nous n’évaluons pas les mêmes dimensions du sujet selon l’outil utilisé : soit le sujet est mobilisé sur ses représentations de relations anciennes, soit il est interrogé sur son rapport au monde dans ses relations actuelles. Ainsi, les niveaux intrapsychiques, interpersonnels, plus ou moins en lien avec une praxis peuvent être convoqués sous couvert d’évaluer « l’attachement ».
Il n’existe pas d’outil spécifique d’évaluation de l’attachement chez le sujet âgé mais les caractéristiques psychiques de l’avancée en âge nous invitent à une démarche exploratoire d’utilisation des outils existants. Du point de vue de l’attachement, la vieillesse se caractérise par un remaniement des relations non seulement avec les figures d’attachement primaires, les parents, mais aussi avec l’ensemble des proches, conjoints ou enfants. L’entrée dans la vieillesse est l’occasion d’un retour en force du risque d’insécurité car c’est une période souvent marquée par les déficits, les pertes et les séparations. Les limites progressives imposées de toute part au sujet sont autant de facteurs qui accroissent les besoins d’attachement. Cela ne signifie pas pour autant un retour à l’enfance, le sujet âgé n’est pas un bébé vieilli mais un adulte enrichi ou fragilisé de ses expériences relationnelles multiples. Il ne s’agit donc pas tant de régression à une pensée archaïque qu’un retour de l’infantile sur la scène relationnelle qui permet d’envisager la complémentarité entre des théories longtemps considérées comme antagonistes : celle de l’attachement instinctif d’un côté et celle de la théorie des pulsions de l’autre. Loin des débats épistémologiques qui sous-tendent les rapports entre attachementistes et psychanalystes, l’attachement dans la vieillesse propose au contraire de montrer la complémentarité entre une approche qui se veut objectivante et une approche métapsychologique : l’approche développementaliste nous incite à prendre en compte ce que le sujet donne à voir (à défaut de nous dire parfois) dans la réalité extérieure. L’approche métapsychologique nous amène à penser la relation intersubjective au-delà de l’interaction et à envisager la sécurité du sujet comme une ressource interne étayée sur les relations anciennes, en particulier sur les possibilités d’introjection d’un bon objet. En d’autres termes, c’est la « personne totale en situation » que nous appréhendons dans l’objet même de cette recherche exploratoire. Il s’agit de comprendre le sens de l’attachement insécure dans la dynamique psychique du sujet, en particulier lorsque ce dernier est de nature détaché/évitant.
Il existe peu d’études à notre connaissance sur l’attachement chez les plus de 60 ans mais quelques résultats tendent à témoigner d’une surreprésentation du style d’attachement détaché/évitant. La vieillesse met au travail notre capacité à supporter l’expérience de la perte et notre aptitude à forger, sinon maintenir, une image de soi digne comptant à nos propres yeux comme aux yeux des autres. La dépendance, la défaillance corporelle (parfois psychique) pose la question des limites et des cadres : elle met à l’épreuve la capacité de différencier ce qui est propre au moi et ce qui est du ressort de l’objet souvent perçu alors comme menaçant ou abandonnique. C’est au cœur de cette problématique de l’espace entre soi et l’autre dans la relation de dépendance, de la possibilité pour le sujet âgé d’investir ou non des figures d’attachement substitutives dans la réalité extérieure que la notion d’attachement prend tout son sens dans notre travail. Se joue alors en arrière-plan la première relation maternelle, ce que le sujet en a intériorisé, et qui constitue sans doute le meilleur tremplin vers les autres jusqu’à accepter d’être aidé par eux. Mais nous pouvons également faire l’hypothèse ici que cette période de la vie constitue une crise d’une profondeur suffisante pour faire vaciller ce que le sujet a pu intérioriser de plus consistant même lorsque la représentation première apparaît très robuste.
En utilisant, d’une part, un entretien inspiré de l’AAI et, d’autre part, l’échelle RSQ, deux niveaux de l’attachement chez le sujet âgé sont évalués. Un premier niveau rend compte de l’attachement issu de l’intériorisation à l’âge adulte des expériences d’attachement infantile et issues du parcours de vie, ce à l’aide d’un entretien semi-structuré ciblant l’état d’esprit actuel du sujet âgé vis-à-vis de l’attachement infantile en lien avec la « parentalité ». L’analyse de cet entretien par l’outil Edicode se base sur la formation narrative du discours des sujets lorsqu’ils évoquent leurs expériences d’attachement. Il cerne des aspects de l’énonciation narrative autobiographique à travers des caractéristiques formelles du discours. En effet, il s’agit de repérer dans la production narrative du sujet, la « capacité de conscience réflexive » et la cohérence du discours qui renvoie à la capacité d’insérer les émotions dans un discours organisé révélant ainsi un profil d’attachement décrit par ailleurs par Main à l’aide de l’AAI. Ainsi, différents facteurs du discours seront analysés : la fluidité lorsque les personnes s’expriment avec aisance et montrent une richesse associative ; la cohérence du discours, ce sont la focalisation, la structuration qui sont évaluées ; l’adéquation témoigne de la capacité du sujet à réguler ses émotions de façon adaptée socialement ; la réflexivité considère les états mentaux du sujet et d’autrui ainsi que leur influence dans la relation et l’authenticité qui témoigne du dynamisme, de la spontanéité et du caractère vivant et investi du discours. Sur la base d’un entretien retranscrit, le contenu thématique des entretiens sera également pris en compte.
Le second niveau de l’attachement, évalué à l’aide de la RSQ, permet d’appréhender un prototype d’attachement du sujet âgé (sécure, préoccupé, détaché, craintif) selon ses représentations actuelles de soi et d’autrui. L’AAI et la RSQ ont été complétées par une échelle de qualité de vie abordant un large champ de la subjectivité des personnes, tant au plan de la santé physique (Douleurs, Mobilité, Energie) que morale (Réactions émotionnelles, Sommeil) et également au niveau de l’aspect relationnel concernant le sentiment d’Isolation sociale, et une échelle de dépression. L’étude en cours compte à ce jour 25 personnes âgées de plus de 60 ans vivant à domicile ou en institution. Pour ces résultats partiels, nous avons choisi de présenter deux situations cliniques qui mettent en discussion la question d’une spécificité des modalités d’attachement du sujet âgé. Nous avons choisi de rapporter les situations de madame M. et de monsieur D. qui illustrent deux profils d’attachement différents conduisant à discuter le sens d’un attachement insécure chez le sujet âgé.
Madame M. est née en 1936, elle a 78 ans au moment de la recherche. Elle vit seule dans un appartement situé au dixième étage d’un immeuble. Elle a passé toute son enfance à la campagne. Ses cinq frères et quatre sœurs sont tous décédés. Elle est mère de neuf enfants et grand-mère de 6 petits-enfants. Elle s’est mariée à 20 ans et a divorcé après 26 ans de mariage. Elle a vécu avec un compagnon pendant 10 ans, décédé à son tour dans un accident de voiture. Elle a travaillé jusqu’à l’âge de 55 ans dans une école puis s’est engagée comme bénévole en politique. Au cours des dernières années, elle a subi plusieurs opérations qui l’empêchent aujourd’hui de se déplacer seule à l’extérieur de son domicile. Elle est souvent assise ou allongée chez elle. Elle bénéficie d’un service de soins à domicile pour ce qui concerne les tâches ménagères, les courses et la toilette.
Monsieur D. est né en 1934 au domicile de ses parents. Il a donc 80 ans au moment de l’entretien et réside en institution gériatrique depuis 3 ans. Il est l’aîné d’une fratrie de trois frères. Monsieur D. a obtenu son certificat d’études puis il est parti en apprentissage. Il a exercé divers métiers au gré de ses envies. Ses parents l’ont obligé à quitter le domicile familial à l’âge de trente ans. Il est alors parti habiter chez une tante juste à côté. Monsieur D. n’a jamais entretenu de relations amoureuses de longue durée et est aujourd’hui célibataire, sans enfant. Des chutes successives et plusieurs accidents cardiovasculaires ont touché les fonctionnalités de ses membres inférieurs et supérieurs le contraignant à se déplacer en fauteuil roulant.
Madame M. relate au cours de l’entretien plusieurs événements marquants : le décès brutal de ses parents à la suite de maladies lorsqu’elle avait 30 ans ; sa « vie de misère » pendant ses années de mariage avec un conjoint qui buvait, la battait et la trompait jusqu’à ce qu’elle prenne la décision de divorcer ; ses « 10 années de bonheur » avec son compagnon qui décède dans un tragique accident de voiture en présence de madame M. et de sa fille.
Séparation a été brutale pour elle, elle dit d’ailleurs avoir perdu le moral et être restée enfermée dans son appartement pendant près d’une année ; le décès de l’un de ses fils il y a 6 ans dont elle parlera peu si ce n’est pour souligner qu’il lui a permis de libérer une parole et des émotions qui avaient toujours été contenues dans les épreuves : « je ne garde plus les choses qui me font mal, je ne les garde plus comme avant, avant je les gardais pour moi (…) je crois que c’est venu à la mort de mon fils il y a 6 ans ». Madame M. a donc vécu plusieurs événements marquants dans sa vie, événements qui s’apparentent pour la plupart à des séparations brutales. Elle garde en mémoire le souvenir de la première séparation d’avec ses parents, au cours d’un bombardement pendant la seconde guerre mondiale. Elle évoque le départ de la maison de ses frères et sœurs comme un moment particulier. Elle cite les nombreux décès qu’elle a vécus et dit avoir « perdu beaucoup de monde » : ses parents, à 30 ans, ses frères, ses sœurs, son compagnon, son fils. Elle ne verbalise pas davantage au sujet de la perte de ses frères et sœurs ni sur le décès de son fils mais amènera quelques éléments sur la mort de ses parents : la mort subite de son père dont elle dira avoir souffert (« ça fait mal quoi »), le décès de sa mère après l’avoir prise avec elle à son domicile pour veiller sur elle. Le départ de ses enfants de la maison a été une étape difficile à vivre pour Madame, elle dit avoir vécu un drame. Son passage en retraite semble avoir également été critique : elle dit ne pas avoir été préparée et avoir ressenti une certaine solitude qu’elle associe d’emblée au caractère contraint de ce départ imposé par son employeur qui lui reprochait d’avoir perdu son « dynamisme » depuis le décès de son compagnon.
Monsieur D. est beaucoup plus discret et évasif sur les événements qui ont pu marquer sa vie mais la séparation à l’âge de 5 ans de son père parti à la guerre semble avoir été particulièrement éprouvante car ce départ l’a contraint à assumer seul (pour sa mère et ses deux frères) la responsabilité de sa famille : enfant, il allait chasser le lièvre avec des collets pour nourrir les siens. Il fait d’ailleurs un lapsus intéressant à ce sujet : « j’ai dû m’occuper du domicile conjugal, enfin familial quoi », montrant le rôle qu’il a dû assumer auprès de sa mère. À la naissance du troisième enfant de sa mère, monsieur D. s’est senti rejeté par cette dernière qui avait particulièrement investi son dernier fils avec lequel elle souhaitait garder la maison familiale. Il s’est alors installé chez une tante dans une ferme qu’il a dû rénover. La mort brutale de son père en 1978 à la suite de problèmes cardiaques constitue une autre séparation importante pour lui. C’est l’instabilité qui semble caractériser le parcours de vie de monsieur D. : instabilité dans ses relations amoureuses qu’il juge nombreuses et sans engagement ; instabilité dans le monde du travail « après la guerre, il y avait du travail en pagaille, alors on changeait, on changeait ». Il faut noter qu’il a été gravement malade (fièvre dont il ne se souvient plus le nom) qui l’a conduit à être réformé du service militaire alors qu’il devait partir pour Madagascar et qui l’a empêché de travailler avant l’âge de 25 ans. Le dernier épisode marquant évoqué correspond à son entrée en institution à la suite de chutes multiples et de complications liées à trois AVC.
Ces deux récits témoignent de la spécificité du travail d’accompagnement du public âgé : une confrontation à des histoires de vie qui nous paraissent extraordinaires dans le sens premier du terme. Ces deux sujets ont vécu et survécu à des événements douloureux, des pertes et séparations qui peuvent interroger l’observateur : comment le sujet peut-il supporter autant de pertes ? Au-delà de l’effet traumatique de l’évènement en soi, il faut composer avec le cumul des séparations et pertes en tout genre. L’accompagnement thérapeutique des sujets âgés nous invite souvent à un travail de mise en sens de sa vie basé sur les réminiscences. Dans ce dispositif de recherche sur l’attachement, les sujets sont également propulsés aux différents temps de leur parcours avec un accès différent au récit, des modalités d’expression spécifiques qui nous renseignent sur la façon d’être au monde du sujet dans l’ici et maintenant au-delà de la réalité des événements vécus, mais aussi sur leur niveau d’élaboration de leur parcours. Au-delà de l’événement en tant que tel, aussi potentiellement traumatique qu’il soit, c’est la façon dont le sujet le rapporte qui nous intéresse ici : d’une part, dans la façon dont le sujet âgé inscrit cet événement dans la sphère des relations intersubjectives (comme ressources d’étayage possible) et, d’autre part, par les modalités même d’expression de ce vécu plus ou moins investi émotionnellement et subjectivement, plus ou moins intégré dans une pensée réflexive. Aussi, la narration permet de tracer la trajectoire de nos liens. Tout récit de vie se construit à partir de ses propres expériences mais aussi avec les outils de sa culture. Ainsi, l’attachement narratif possède une double fonction de création de sens et de structuration du sentiment d’identité personnelle. Ces mots-là, tirés du récit de vie, de la narration, participent également à se repérer dans une chronologie et dans ses relations aux autres et envers soi-même. Ainsi, l’attachement possède des fonctions de régulation émotionnelle au niveau des relations interpersonnelles dans la mesure où il permet au sujet de s’adapter à la situation. Lorsqu’une personne vit un temps de confusion émotionnelle, seule la présence de soutiens sociaux et affectifs, jouant la fonction de figures d’attachement, peut favoriser la restauration du sentiment de sécurité interne.
Madame M. évoque assez aisément ses relations avec ses parents depuis son enfance jusqu’à l’âge adulte. Elle dit être proche d’eux tout au long de sa vie. Elle explique s’être sentie plus proche, enfant, de son père tout en ayant eu une relation fusionnelle avec sa mère qu’elle a aidée jusqu’à sa mort. Malgré des conditions de vie difficile, madame M. parle de relations familiales chaleureuses et aimantes. Elle garde des relations étroites tout au long de sa vie adulte avec l’ensemble de sa famille élargie, avec laquelle elle se retrouve souvent. Madame dit avoir toujours eu de nombreux amis, autant lors de son enfance que dans sa vie adulte, et dit avoir gardé des relations de confiance avec eux. Elle explique que, au début de sa retraite, s’engager bénévolement dans la politique lui a permis de développer de nouveaux liens avec des personnes qu’elle a alors considérées comme des amies. Par la suite, Madame explique avoir toujours trouvé un soutien dans la religion et s’être réfugiée dans la prière dans les moments de sa vie où elle éprouvait un certain mal-être : « je suis très catholique, enfin je suis catholique, je me suis beaucoup réfugiée le soir, je me réfugiais dans la prière, ça me consolait ». Aujourd’hui, Madame vit seule dans son appartement, au dixième étage d’un immeuble, et semble encore très entourée, notamment par sa fille avec laquelle elle a tissé un lien qu’elle qualifie elle-même de « fusionnel », sa fille appelant sa mère « mon bébé rose ». Elle s’inscrit aujourd’hui dans des relations de confiance aux autres et n’hésite pas à solliciter de l’aide en cas de besoin.
Ce que madame M. nous dit de ses relations passées et actuelles mais aussi la façon dont elle rapporte les épisodes douloureux de sa vie, laissent penser que cette femme présente un attachement plutôt sécurisé en référence aux profils des trois clusters (Sécure, Détaché et Préoccupé) mis en évidence dans l’étude de validation de Pierrehumbert. Ce résultat à l’Edicode est par ailleurs renforcé par l’évaluation des stratégies d’attachement évaluées par la RSQ qui situe Madame M. dans une catégorie bien sécurisée avec une représentation de soi (2,5/3) et des autres (2,1/3) positives. Madame M. accède facilement à ses souvenirs et à ses émotions. Le récit des expériences passées est cohérent, même si certains événements de vie ont été douloureux et défavorables. Les relations affectives sont valorisées, sans dépendance excessive. Parallèlement, les scores obtenus à l’échelle d’anxiété et de dépression excluent toute dépression et troubles anxieux. Quant à sa qualité de vie perçue, Madame M. n’éprouve pas de grandes difficultés, son score étant nul au niveau de l’isolement social ce qui vient confirmer la richesse de sa vie relationnelle. Un niveau de difficulté moyen est perçu pour ce qui concerne la mobilité, la douleur et l’énergie.
En revanche, le récit de monsieur D. se montre beaucoup plus descriptif et stéréotypé. Sans jamais dire explicitement que ce qu’il a vécu fut particulièrement douloureux et que la situation actuelle devient impossible à supporter, il fait état d’une histoire relationnelle basée sur la méfiance et le refus de l’engagement : « je m’aperçois que aussi bien dans la famille que dans les amis, c’est surtout l’intérêt qui compte ». Monsieur D. parle de sa mère et des relations qu’il a entretenues avec elle essentiellement de manière négative. D’abord « dévouée » et « gentille », il évoque une relation devenue froide avec l’arrivée de son troisième frère : « elle ne me rendait pas ce que j’attendais d’elle ». Monsieur D. dira à plusieurs reprises avoir alors appris à ne rien attendre des autres et ne pouvoir compter que sur lui-même. Lorsque nous parlons d’amour et de relations amoureuses, il nous explique que cela ne l’a jamais intéressé puisque « justement j’étais privé étant plus jeune alors…voilà ! ». Monsieur D. évite pendant l’entretien d’évoquer les événements qui pourraient susciter des réactions émotionnelles et s’attardera sur la dimension travail et sa passion, la chasse. Enfin, lorsque l’on aborde le décès de ses parents, Monsieur D. fait preuve à nouveau d’un détachement et d’un retrait émotionnel en effleurant le sujet : « Ho, ils ont fini de souffrir quoi ! Mon père est mort subitement. Des problèmes cardiaques. Ma mère est morte plus vieille ». Dans l’établissement où il vit, monsieur D. sort très peu et le regrette mais « non, je ne demande plus rien, je suis dedans et c’est tout ». Monsieur D. ne se sent pas à l’aise lorsqu’il demande de l’aide et préfère éviter de faire appel aux autres en cas de besoin. Il exprime une faible confiance dans les autres. Très critique à l’égard du personnel soignant, il a le sentiment que ce dernier n’est pas capable de l’écouter et de pouvoir répondre adéquatement à ses besoins. À l’heure actuelle, Monsieur D. n’entretient plus guère de relations avec l’extérieur. Quant à son avenir, de façon assez froide, monsieur D. confie : « de toute façon, mon avenir est écrit, on m’emmènera dans le trou là-bas à C., c’est ça que j’attends ».
Il semble désengagé émotionnellement à l’égard des expériences relationnelles. Monsieur D. n’a qu’un accès limité aux souvenirs, et offre un portrait normalisé de ses parents, voire idéalisé de son père. Cette froideur émotionnelle traduit en réalité une profonde souffrance puisque monsieur D. présente un score très élevé à l’HAD pour la dépression (21/21) et l’anxiété (18/21) ainsi qu’un score élevé aux différentes dimensions d’évaluation de la santé perçue (score de 100/100 pour les dimensions mobilité, douleur et isolement social), signes d’une appréciation négative de sa qualité de vie. Enfin, l’évaluation du profil d’attachement par l’Edicode confirme le détachement de monsieur D. Un profil actualisé dans ses stratégies relationnelles actuelles évaluées ici par la RSQ puisque monsieur D. obtient un score à la représentation de soi positif (1,7/3) et négatif pour la représentation des autres (−1,6/3).
Notre méthodologie ne nous permet pas de connaître les modalités préalables d’attachement de madame M. et de monsieur D. mais ce qui se dégage de l’ensemble de cette recherche exploratoire confirme l’idée d’une proportion plus importante de sujets insécures détachés dans la vieillesse. Sur 25 sujets interrogés, 6 personnes sont sécures, 13 apparaissent comme détachées et 6 sont anxieuses avec une tendance forte au détachement pour les sujets qui vivent en établissement et à l’anxiété pour ceux qui vivent encore à domicile, montrant ainsi tout l’intérêt à développer par ailleurs des études sur les modalités de l’attachement du sujet à son habitat. En d’autres termes, si certains modèles d’attachement peuvent constituer des modèles de vulnérabilité stables, préexistants au temps de la vieillesse, notre travail montre surtout que l’attachement insécure de type détaché apparaît comme une composante, voire une conséquence de la vieillesse. Ce résultat semble confirmer l’idée d’un retour d’attachement dans la vieillesse déjà suggéré par Bianchi en 1989 comme réponse au sentiment d’insécurité ressentie face à ses pertes. La clinique du sujet âgé nous conduit à penser sans cesse les liens entre les mouvements progrédients et régrédients inhérents à la dynamique psychique du sujet. Si la tendance est au repli sur soi et au désinvestissement des objets extérieurs dans le grand âge, devenus de plus en plus rares, c’est bien de la souplesse du Moi et de sa solidité que va dépendre le processus de détachement objectal et de ré-étayage narcissique sur les objets internes consolidés. Si l’attachement apparaît comme un paradigme intéressant pour comprendre les entrelacs complexes entre le monde externe et interne du sujet âgé confronté aux pertes, son évaluation par la narration réduit sans doute la possibilité d’accéder au monde interne du sujet.
L’ajout d’un test projectif (Rorschach ou TAT) au protocole pourrait être une façon d’apporter davantage de consistance à l’investigation des processus psychiques et à l’évaluation des qualités associatives, des capacités d’élaboration et de dégagement des sujets.
Face à la multiplication des pertes, le vieillard est amené à revisiter ses liens à l’objet primaire afin de restaurer son sentiment de sécurité. Le fait d’avoir connu « une mère suffisamment bonne » constitue certes une base solide au narcissisme du sujet, mais parfois non suffisante pour supporter la lourde épreuve de la castration imposée par la perspective de la mort. Notre étude confirme en effet l’idée qu’il n’existe pas d’effet de causalité simple du passé sur le présent et que le détachement peut s’entendre comme une défense élaborative, témoin d’un mécanisme de dégagement ultime permettant au sujet âgé de lutter de façon plus ou moins efficiente contre « la dépression essentielle » à moins qu’il ne se réfugie, le cas échéant, dans la démence. Cette absence de demande du sujet âgé détaché doit ainsi susciter une attention particulière de la part de l’aidant et ne pas être interprétée comme un refus mais une angoisse à la relation. | 22 | 9 | 8 | 6.68 | 4,988 |
istex_train-00005-of-00006_71 | istex | Les anti-TNFα ont révolutionné la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR), qu’il s’agisse des anticorps monoclonaux ou du récepteur soluble du TNFα. Ils ont fait preuve de leur efficacité, mais exposent à certains effets secondaires. L’apparition d’anticorps anti-DNA natifs, sous ces traitements, est observée chez la plupart des malades. Cependant, les manifestations cliniques lupiques, en particulier cutanées, restent exceptionnelles. Nous rapportons une nouvelle observation de lupus cutané induit par étanercept. Une femme âgée de 41 ans était suivie depuis 2002 pour une PR érosive séropositive pour le facteur rhumatoïde et avec anticorps antipeptides cycliques citrullinés positifs. Elle avait été traitée initialement par méthotrexate et corticoïdes. En raison d’une efficacité incomplète, un traitement par étanercept, à la dose de 25mg deux fois par semaine, avait été débuté en juin 2005 mais arrêté en septembre 2005 en raison d’une chirurgie de la hanche et d’infections cutanées des orteils. L’étanercept avait été repris à la même dose en juin 2006. Après la seconde injection, la patiente présentait une éruption érythémato-maculeuse intéressant le visage avec un rash malaire, le décolleté et les membres supérieurs. Ces lésions s’étendaient progressivement au dos et aux cuisses. Il n’existait pas d’atteinte viscérale. Biologiquement, on notait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 121mg/l et une vitesse de sédimentation à 103mm à la première heure. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/1280 avec des anticorps anti-DNA natifs de type IgG à 552UI/ml (normale<40). Le dosage du complément et de ses fractions était normal. Les anticorps anticardiolipines étaient positifs à 18U/ml (normale<15). La protéinurie des 24heures était négative, il n’existait pas d’hématurie et l’échographie cardiaque était normale. Histologiquement, l’aspect microscopique de la biopsie cutanée était en faveur d’un lupus. L’immunofluorescence retrouvait un dépôt macrogranuleux d’IgM le long de la jonction dermo-épidermique. Le traitement par étanercept était alors interrompu. La corticothérapie était majorée de 10 à 15mg par jour et un traitement par hydroxychloroquine était introduit devant la persistance à trois mois des lésions cutanées. L’évolution à cinq mois était marquée par la régression complète des signes cutanés et des anomalies biologiques. En effet, le taux des anticorps anti-DNA à six mois avait chuté à 37UI/ml (normale<40) et la recherche des anticorps antiphospholipides s’était négativée. En revanche, la polyarthrite s’aggravait cliniquement avec un DAS-28 calculé à 7. La patiente était alors traitée par rituximab en association avec le méthotrexate.
La notion de lupus induit par les médicaments est ancienne et connue depuis plus de 50 ans. Les lupus induits représentent 5 à 10 % de l’ensemble des lupus. Yung et Richardson ont estimé que leur incidence était de 15000 à 20000 cas par an aux États-Unis. Cette incidence semble en augmentation. Plus de 80 médicaments peuvent être responsables, notamment : le procaïnamide, la méthyldopa, certains bêtabloquants, la D-pénicillamine, la sulfasalazine. Les lupus induits par les anti-TNF sont encore très rares. La plupart des traitements inducteurs classiques subissent un métabolisme oxydatif, non seulement hépatique mais aussi périphérique, sous l’action des polynucléaires neutrophiles activés. C’est donc l’oxydation par les polynucléaires neutrophiles activés qui va être dominante, aboutissant à la production de métabolites qui vont interférer avec le système immunitaire. C’est probablement en diffusant dans les organes lymphoïdes périphériques que ces métabolites auraient une action immunomodulatrice. Le rôle du TNFα dans la pathogénie du lupus induit est probablement différent et il interviendrait par son action directe sur le système immunitaire. Les anti-TNFα pourraient faciliter l’apparition de populations lymphocytaires CD4 de type Th2. Cela expliquerait l’amélioration d’affections de type Th1 comme la PR, mais aussi l’apparition de phénomènes d’auto-immunisation de type Th2 comme le lupus. D’autres mécanismes semblent également intervenir. En effet, les anti-TNFα pourraient induire l’apoptose des cellules productrices de TNFα et inhiber la clairance de ces débris d’apoptose ; ceux-ci pourraient alors devenir immunogènes et induire la production d’auto-anticorps. De plus, le TNFα exerce un effet inhibiteur majeur sur l’interféron alpha (IFNα), cytokine clé dans le déclenchement de la maladie lupique. Chez des patients sous anti-TNFα, il a été observé une activation de la sécrétion de l’IFNα qui s’accompagne d’une augmentation du taux des anticorps anti-DNA et de syndrome lupus-like.
Comme la plupart des médicaments inducteurs, les anti-TNFα induisent le plus souvent une auto-immunité biologique. Le suivi de patients sous anti-TNFα montre l’apparition d’anticorps antinucléaires et anti-DNA natifs. Sous étanercept, 11 % des patients (sur 323 étudiés) ont développé des anticorps antinucléaires et 15 % des anti-DNA, contre respectivement 5 et 4 % dans le groupe placebo. Aucun d’eux n’a présenté de signes cliniques de lupus. L’isotype IgM est celui principalement induit par les anti-TNFα. Or l’isotype IgM a nettement moins de valeur que l’isotype IgG dans le diagnostic de lupus, étant donné qu’il peut être observé dans d’autres maladies systémiques. La présence d’anticorps anti-DNA de type IgG, comme rapporté dans notre observation, a donc plus de valeur quant au diagnostic de lupus. Les manifestations cliniques du lupus restent exceptionnelles. Parmi 771 patients sous infliximab, trois patients ont développé un véritable lupus systémique avec un rash cutané, une pleuropéricardite et des anticorps antinucléaires positifs. Les premiers cas de lupus induit par étanercept ont été rapportés par De Bandt et al. en 2001. Dans l’étude multicentrique rapportée par les mêmes auteurs en 2005, l’incidence du lupus induit par les anti-TNFα était de 15/7700 (0,19 %) pour l’infliximab et de 7/3800 (0,18 %) pour l’étanercept. Il faut rester cependant prudent avant de poser de manière certaine le diagnostic de lupus induit et éliminer une éventuelle toxidermie en présence d’auto-immunité biologique. Dans notre observation, les arguments cliniques et immunologiques sanguins seuls ne paraissent pas suffisants pour retenir ce diagnostic (trois critères du Collège américain de rhumatologie, ACR). Une toxidermie pourrait également être évoquée d’autant plus que les manifestations cutanées sont apparues à la reprise du traitement anti-TNFα au décours de la chirurgie. Le résultat de l’immunofluorescence sur la biopsie cutanée est cependant un argument fort pour le diagnostic de maladie lupique.
Le délai entre l’introduction de l’anti-TNFα et les manifestations lupiques est variable, parfois rapide, de moins d’un mois, ou plus long de quelques années (deux à trois ans). Shakooor et al. ont rapporté quatre cas de lupus induit par étanercept, la date de début des manifestations du lupus variait de trois à 14 mois après la prise du traitement anti-TNFα. Le délai moyen dans l’étude menée par De Bandt et al. est de quatre mois pour les patients sous étanercept. Les manifestations cliniques du lupus induit sont surtout des signes généraux et articulaires et des sérites. Les signes cutanés spécifiques, l’atteinte rénale et du système nerveux central, sont exceptionnels. Un syndrome inflammatoire biologique est souvent présent. Les anticorps antinucléaires sont également présents, sauf très rare exception. L’apparition d’anticorps anticardiolipides sous anti-TNFα a été bien documentée. En effet, plus de 25 % des patients atteints de PR traités par anti-TNFα développent des anticorps anticardiolipides de type IgG ou IgM. Cependant, des thromboses ne sont observées que dans 4 % des cas environ. Le diagnostic de lupus induit implique l’arrêt du traitement inducteur. La résolution des symptômes cliniques s’observe en général en quelques jours à quelques semaines. Les anomalies biologiques peuvent persister plus longtemps (plusieurs mois). Seule la persistance des signes cliniques lupiques justifie un traitement spécifique (antimalarique de synthèse, corticothérapie, immunosuppresseur). Il faut par ailleurs éviter, si possible, la réintroduction d’un traitement de la même classe thérapeutique. Les anti-TNFα constituent un nouveau et puissant traitement qui s’est rajouté récemment à l’arsenal thérapeutique dans la PR. Ce traitement est en général bien toléré. Il faut cependant rester vigilant devant l’apparition de signes cliniques ou biologiques de lupus. Cette observation, qui s’ajoute aux autres cas récemment rapportés dans la littérature, vient appuyer la possibilité d’un lupus induit sous étanercept. D’autres investigations et de nouvelles études sont cependant nécessaires pour clarifier sa prévalence et sa pathogénie. | 4 | 1 | 8 | 8.5 | 1,289 |
istex_train-00005-of-00006_73 | istex | Les tumeurs myofibroblastiques inflammatoires (TMI) ou pseudotumeurs inflammatoires sont des tumeurs rares et bénignes, mais au potentiel destructif local. Diverses localisations sont connues, cependant, l’atteinte pulmonaire est préférentielle. Des atteintes laryngées ont été rapportées, mais la localisation endonasale est peu décrite. L’étiopathogénie est discutée. La prise en charge thérapeutique est assez bien codifiée et repose sur une exérèse chirurgicale aussi complète que possible. Nous rapportons un cas d’atteinte endonasale, qui constitue le 1er cas décrit dans notre région ouest africaine. Le diagnostic et la prise en charge sont difficilement réalisables dans nos conditions d’exercice.
Une fillette togolaise, née en 2001, était reçue en consultation en avril 2006 pour obstruction nasale d’abord unilatérale gauche, puis bilatérale, avec épistaxis minime intermittente épisodique en nappe. L’examen notait une formation tumorale endonasale, avec extériorisation par la fosse nasale gauche. Une tomodensitométrie nasosinusienne révélait un processus tumoral nasal et sinusien maxillo-ethmoïdal sans lésion des structures encéphaliques. Une biopsie pour examen anatomopathologique faite en mai 2006 concluait à un aspect histologique compatible avec un polype malpighien endonasal, sans signe de malignité. Une exérèse totale par voie endonasale était réalisée mi-juin 2006. La patiente sortait 3 j plus tard sous antibiotique et avec des lavements de nez au sérum physiologique pluriquotidiens. Les suites opératoires immédiates étaient marquées par des difficultés de réalisation des lavements de nez, dès le début du mois d’août 2006, plaidant en faveur d’une récidive de la masse tumorale et d’un doute sur l’histologie. L’évolution était marquée par la croissance progressive de la masse, au point de déformer le visage avec obstruction nasale complète. L’examen ophtalmologique préopératoire notait une exophtalmie, un hypertélorisme secondaire au processus extensif et une hypermétropie de l’œil gauche avec une amblyopie relative.
Un dossier médical pour une évacuation vers un centre pluridisciplinaire au plateau technique plus efficient était réalisé courant avril 2007. La tomodensitométrie du massif facial en mai 2007 révélait une tumeur des fosses nasales, avec pour diagnostic différentiel, une tumeur à évolution lente éventuellement congénitale, comme un tératome ou un gliome des fosses nasales, ou un rhabdomyosarcome. Une biopsie de la masse était réalisée en mai 2007, compatible avec une TMI. La recherche clinique et radiologique d’autres localisations tumorales (pulmonaire, laryngée et abdominale) était négative. Une angiographie avec embolisation était réalisée, en raison de la taille importante de la masse et l’enfant était transfusée en vue d’une intervention chirurgicale. Une exérèse tumorale macroscopiquement complète était réalisée avec des marges minimales par voie fronto-orbitaire intralocale et transfaciale. L’histologie confirmait le diagnostic de tumeur myofibroblastique. L’évolution postopératoire immédiate était satisfaisante. Le bilan ophtalmologique restait inchangé, faisant envisager une intervention pour strabisme divergent et, éventuellement, un remodelage du visage à l’adolescence.
En octobre 2007, la patiente était à nouveau hospitalisée pour suspicion de récidive de la tumeur : une exérèse avec biopsies, sous contrôle endoscopique, confirmait la récidive. Fin mars 2008, elle était réhospitalisée pour le même motif. Un contrôle scannographique de la tête réalisé notifiait la récidive médiofaciale avec un important défect ethmoïdal nasal, maxillaire et un hypertélorisme, sans lésions cérébrales. Des sinusotomies multiples bilatérales étaient réalisées, ainsi que des biopsies de la cavité nasale avec pose de mèches, ôtées 2 j plus tard. Un suivi endoscopique sous anesthésie locale, avec reprise au bloc opératoire pour lavage et décaillotage sous anesthésie générale était institué. L’évolution était favorable. Une évaluation du statut postexcision de la récidive était effectuée fin avril 2008 : il n’y avait pas d’écoulement nasal, ni d’écoulement postérieur ; cependant, il existait une déformation du massif facial, avec enfoncement du fascia, au niveau de la racine du nez. En peropératoire, il n’y avait pas eu de signe de récidive locale, seulement quelques croûtes. Un lavement minimal était réalisé. Le suivi endoscopique sous anesthésie locale régulier ne notait aucun foyer de récidive. Le rapport de la consultation pluridisciplinaire concluait que l’enfant allait bien, et que son aspect continuait de s’améliorer. Son développement psychomoteur adéquat et l’absence de récidive aux divers contrôles endoscopiques avaient permis d’envisager sa sortie.
La patiente était revue mi-mai 2008, et il était réalisé depuis lors, une hygiène nasale par des lavements biquotidiens de nez (sérum physiologique dilué avec Amuchina®). Un suivi régulier ORL et scannographique de contrôle était programmé tous les ans, voire les 2 ans à la recherche de tous signes et foyers de récidive. Aucune récidive n’est notée à ce jour.
La survenue d’une masse nasosinusienne non spécifique, d’évolution rapide sur quelques mois, est le mode habituel de découverte des formes nasales et sinusiennes des TMI. Celles-ci peuvent s’accompagner d’obstruction nasale ou de gène respiratoire, de rhinorrhée sanguinolente, d’épistaxis, ou de déformation du visage. À la différence des autres formes anatomiques (pulmonaire, abdominale, périphérique), les TMI de la tête ne s’accompagnent pas de signes d’infection, tels une fièvre inexpliquée, un amaigrissement, ou des anomalies biologiques. Les TMI constituent un groupe de tumeurs mésenchymateuses solides survenant préférentiellement chez l’enfant ou le jeune adulte. Leurs caractéristiques cliniques, histologiques, radiologiques et évolutives font discuter leur caractère bénin ou malin.
Les tumeurs malignes nasosinusales sont rares et représentent moins de 3 % des cancers de la tête et du cou, avec 55 % de localisation dans les sinus maxillaires et 35 % de localisation en endonasale. Aux États-Unis, l’incidence de ces tumeurs endonasales est de moins d’un cas sur 100 000 personnes par an. Quant aux TMI endonasales et parasinusales, leur fréquence reste indéterminée : moins d’une trentaine de cas ont été rapportés dans la littérature. L’imagerie, notamment la tomodensitométrie, permet une orientation diagnostique. Elle permet de poser le diagnostic anatomique de la tumeur, de préciser ses rapports et son extension, et surtout, de suivre l’évolutivité en cas de récidive. Le scanner nasosinusien ou cervicofacial suggère souvent une formation tumorale infiltrante hétérogène, avec une potentielle agressivité maligne. Les TMI peuvent être hypervascularisées à l’angiographie, se manifestant principalement comme une hypertrophie légère à modérée des artères nourricières et une intense marque tumorale sans shunt artérioveineux intratumoral. La vascularisation riche de ces tumeurs peut expliquer les épistaxis fréquents et justifie l’angiographie pour la différencier des autres types de tumeur et aider à la conduite thérapeutique en vue de l’exérèse chirurgicale. Une embolisation préopératoire oriente l’exérèse chirurgicale et minimise ainsi d’incontrôlables potentiels saignements peropératoires.
Sur le plan histopathologique, les TMI correspondent à une prolifération de cellules myofibroblastiques associées à des plasmocytes et des lymphocytes, entité polymorphe recouvrant l’ancien cadre des pseudotumeurs inflammatoires. En effet, des confusions proviennent des différents synonymes de cette pathologie : granulome cellulaire plasmatique ; pseudotumeur inflammatoire ; granulome cellulaire mastoïdien ; xanthogranulome ; histiocytome ; prolifération inflammatoire myofibroblastique ou myofibrohistiocytique. Cette variation de nomenclature illustre les divers sous-types histopathologiques. Tumeurs ubiquitaires, les TMI posent le problème du diagnostic différentiel avec les rhabdomyosarcomes, les carcinomes, les tumeurs mésenchymateuses malignes et les lymphomes. Elles miment l’aspect d’une tumeur maligne et nécessitent une surveillance étroite.
Le diagnostic de TMI est évoqué en cas d’histologie non concluante ou lors de la récidive après une exérèse dans le cadre de l’exploration d’une masse inflammatoire en pathologie nasosinusienne. Dans 30 % des cas, il existe une positivité pour P80 en immunochimie, correspondant à des translocations variées du gène ALK avec d’autres gènes. En effet, la mise en évidence non aléatoire d’une anomalie de la bande chromosomique 2p23 conduisant à un remaniement génique intéressant le gène ALK suggère une nature néoplasique plutôt que réactionnelle des TMI. L’existence de translocations amène à poser le problème de la nature tumorale vraie ou inflammatoire pure de ce type de tumeurs. Le cancer utilise les gènes du développement qu’il détourne à son propre compte quel que soit son type ; tel semble, cependant, être la pathogénie des TMI. Pourtant, aucun critère de malignité n’est retrouvé. En effet, on note l’absence de nécrose, de mitose atypique, un faible index mitotique, et une infiltration polyclonale plasmocytaire. Cela explique le résultat anatomopathologique initial obtenu chez notre patiente, en l’absence de données immunohistochimiques compte tenu de notre contexte d’activité, source d’erreur diagnostique et thérapeutique.
Bien que la pathogénie de ces tumeurs ne soit pas élucidée, la prise en charge est assez bien codifiée, reposant sur une exérèse chirurgicale aussi complète que possible, même si celle-ci est délicate pour certaines localisations : laryngée, endocrânienne… La radiothérapie est peu rentable et trop risquée, vu la surface à irradier et la chimiothérapie, ainsi que la corticothérapie n’ont jamais été démontrées comme efficaces sur ce type de lésion. Seule la chirurgie, combinaison à ciel ouvert et parfois par voie endoscopique, reste alors le traitement de choix de ces tumeurs, et en assure la guérison. Mais, les récidives sont toujours possibles dans 5 à 37 % des cas, particulièrement pour les localisations paranasale et sinusale, avec une agressivité accrue, parfois létale, nécessitant un suivi régulier.
Il est aussi à mettre en exergue ici, la collaboration des associations et des organisations non gouvernementales (ONG), sans lesquelles nos patients ne pourraient bénéficier des expertises et des progrès réalisés dans la prise en charge de ces tumeurs dans des centres plus équipés. Cette patiente a bénéficié d’une prise en charge financière et organisationnelle en partie par ses parents, et l’autre par un organisme d’aide aux enfants présentant une pathologie dont la prise en charge médicale serait peu ou pas optimale, du fait de la qualité du plateau technique. La procédure d’évacuation, initiée par ces ONG est souvent fastidieuse, complexe et semée de multiples embûches : en effet, entre la décision d’évacuation et sa réalisation, se sont écoulés 9 mois, délai assez long qui a eu un impact certain sur la progression tumorale, et la déformation faciale du sujet. Il importe alors de renforcer la coopération dans ce domaine, afin de faciliter rapidement les évacuations ultérieures.
Les TMI de la tête et du cou réalisent histologiquement une prolifération de cellules myofibroblastiques, associée à des plasmocytes et des lymphocytes. Cliniquement et radiologiquement, elles simulent une tumeur maligne par leur nature invasive et leur extension locorégionale. Le plus souvent curables, elles se traitent par une exérèse chirurgicale radicale. Notre observation pose la problématique du diagnostic et des décisions thérapeutiques dans les pays en développement. La prise en charge multidisciplinaire et collégiale de ces tumeurs, s’appuie de plus en plus sur l’immunohistochimie et la biologie moléculaire, outils diagnostiques et pronostiques majeurs. | 12 | 4 | 9 | 7.77 | 1,688 |
istex_train-00005-of-00006_89 | istex | Les amyloses forment une famille hétérogène de pathologies caractérisées par des dépôts extracellulaires organisés de substance amyloïde fibrillaire. Ces dépôts sont spécifiquement colorés par le rouge Congo avec une biréfringence en lumière polarisée liée à l’organisation en feuillets bêta-plissés. Dans les pays développés, l’amylose AL est la plus fréquente des amyloses (60 %). Elle est liée à des dépôts d’une immunoglobuline monoclonale, le plus souvent le fragment variable d’une chaîne légère lambda dont l’identification et la confirmation diagnostique peuvent se faire par des techniques d’immuno-histochimie et d’immunofluorescence sur coupes de tissu et désormais par des méthodes de protéomique. L’amylose AL peut être limitée à un organe ou prendre la forme d’une véritable maladie de système, dont l’atteinte cardiaque fait généralement la gravité du pronostic. L’atteinte amyloïde de l’arbre respiratoire peut se présenter sous plusieurs formes : une amylose trachéobronchique, des nodules parenchymateux pulmonaires, et plus rarement une amylose pulmonaire interstitielle diffuse. L’atteinte interstitielle pulmonaire est considérée comme la moins fréquente des atteintes respiratoires et n’est rapportée que dans 3 % des cas au cours des amyloses. Au sein d’une cohorte de la Mayo Clinic constituée de 4319 patients atteints de myélome, 47 amyloses dont 5 avec une atteinte pulmonaire ont été diagnostiquées dans les 6 mois suivant le diagnostic de myélome. Les données de séries autopsiques suggèrent toutefois une prévalence beaucoup plus élevée de l’atteinte interstitielle diffuse au cours de l’amylose. Ainsi celle du Johns Hopkins Hospital retrouvait une atteinte interstitielle chez 73 % des patients (tous types d’amyloses et d’étiologies confondues) systématiquement associée à une atteinte cardiaque. Dans une autre série autopsique, l’atteinte interstitielle était présente chez 14 des 15 patients atteints d’amyloses (tous types sauf AA). Des symptômes respiratoires pouvaient être attribués a posteriori à l’amylose dans 7 cas. Parmi les 3 patients de cette série atteints de myélome ou de maladie de Waldenström, tous étaient symptomatiques sur le plan respiratoire et avaient une atteinte histologique interstitielle. Ceci contraste avec la faible prévalence des séries non autopsiques précédemment évoquées, suggérant que la majorité des atteintes respiratoires sont asymptomatiques et/ou sous diagnostiquées.
Nous rapportons ici le cas d’un patient atteint d’une amylose pulmonaire AL symptomatique. Il s’agissait d’un patient caucasien de 49 ans, maquettiste sur bois, sans antécédent ou traitement particulier. Les habitudes de vie étaient marquées par un tabagisme à 10 paquets-années et une consommation occasionnelle de cannabis. Il rapportait depuis plus de 6 mois un tableau de toux sèche coqueluchoïde associée à une dyspnée d’effort et à un important amaigrissement de 10 kilogrammes, sans autres signes généraux, notamment sans fièvre. Il alléguait également une constipation opiniâtre dans un contexte de prise de codéine à visée antitussive. L’examen clinique et plus particulièrement l’auscultation pulmonaire étaient sans particularité. La radiographie de thorax mettait en évidence un syndrome interstitiel. Le scanner thoracique révélait des micronodules épars, avec une atteinte lymphatique marquée au niveau des scissures, associés à un épaississement des septas interlobulaires et à des adénopathies médiastinales dont certaines légèrement calcifiées ; il s’y associait un discret épanchement pleural bilatéral. Les gaz du sang en air ambiant mettaient en évidence une alcalose respiratoire. Le reste du bilan biologique était sans particularité en dehors d’une macrocytose isolée sans anémie et surtout d’une hypogammaglobulinémie profonde à l’électrophorèse des protéines sériques confirmée par le dosage pondéral des immunoglobulines (IgG : 2,03g/L, IgA : 0,101g/L, IgM : 0,097g/L). Le dosage des chaînes libres sériques était perturbé avec une augmentation des chaînes lambda à 58,4mg/L et un rapport kappa/lambda effondré. Un myélogramme était alors réalisé mettant en évidence une infiltration de plasmocytes dystrophiques (60 %) faisant poser le diagnostic de myélome à chaînes légères. Une fibroscopie bronchique ramenait un liquide de lavage broncho-alvéolaire aseptique composé de 310 000 éléments/mL dont 90 % de macrophages et permettait également la réalisation de biopsies bronchiques et transbronchiques du lobe inférieur droit dont la positivité à la coloration au rouge Congo permettait de conclure à une localisation amyloïde bronchique et interstitielle. L’analyse immuno-histochimique confirmait qu’il s’agissait bien d’une amylose AL lambda.
Le bilan d’extension révélait une cardiopathie amyloïde suggérée par : un ECG typique mettant en évidence des pseudo-ondes Q de nécrose, une augmentation du BNP à 375pg/mL (norme<100pg/mL) et de la troponine à 0,25ng/mL (norme<0,04ng/mL), un aspect échocardiographique compatible (brillance myocardique et hypertrophie septale) ainsi qu’une IRM cardiaque très évocatrice. La fonction rénale était légèrement altérée avec une créatininémie à 96μmol/L (débit de filtration estimé à 79mL/min/1,73m² par la formule MDRD) associée à une protéinurie composée majoritairement de chaînes légères (0,36g/24h soit 30,4mg/mmol de créatininurie) témoin d’une atteinte tubulaire liée au myélome. Il n’était pas mis en évidence d’atteinte dysautonomique. Le patient présentait quelques jours après le diagnostic une atteinte symptomatique du nerf fibulaire commun droit avec paralysie des releveurs témoin d’une atteinte neurologique périphérique. Sur le plan digestif, le patient alléguait une constipation opiniâtre conduisant à un bilan endoscopique retrouvant des dépôts amyloïdes coliques. Une atteinte osseuse myélomateuse diffuse était mise en évidence sur une IRM rachidienne. Il n’y avait pas d’autre critère « CRAB » de myélome.
Un traitement par bortezomib/cyclophosphamide/dexaméthasone était débuté devant cette amylose stade 3 avec une réponse clinique et biologique favorable après 9 cures. La toux régressait rapidement sous corticothérapie. L’atteinte pulmonaire scannographique persistait cependant à 12 mois du diagnostic à l’exception des épanchements pleuraux qui avaient disparu. L’originalité de ce cas clinique d’amylose AL pulmonaire et cardiaque est liée au tableau respiratoire au premier plan pouvant égarer le diagnostic. La sémiologie radiologique avec l’association de micronodules, de verre dépoli, d’épaississements septaux, d’adénopathies médiastinales et d’épanchement pleural bilatéral faisait plutôt évoquer une sarcoïdose, une lymphangite carcinomateuse ou un tableau d’insuffisance cardiaque. La présence d’adénopathies calcifiées pouvait également suggérer une tuberculose, une sarcoïdose voire une silicose. Il s’agissait toutefois d’une présentation relativement classique d’amylose pulmonaire diffuse, tous ces éléments de sémiologie radiologique étant retrouvés dans une série de 8 cas rapportés d’amylose AL pulmonaire. L’association d’une atteinte interstitielle et d’une hypogammaglobulinémie pouvait faire soulever d’autres hypothèses diagnostiques comme un déficit immunitaire commun variable dont l’atteinte pulmonaire aurait pu être spécifique ou liée à une complication infectieuse et surtout un lymphome devant la profonde hypogammaglobulinémie. L’ECG pathognomonique d’une pathologie infiltrative permettait de redresser le diagnostic d’amylose AL confirmée par les colorations spécifiques en histologie.
L’évolution favorable de ce patient sous traitement spécifique contraste avec la faible survie habituellement constatée chez les patients avec atteinte interstitielle au cours des amyloses AL, habituellement de moins de 24 mois. Cette faible survie est principalement liée à l’association fréquente avec l’atteinte cardiaque. En effet, dans une série française de 21 patients, 10 % des décès étaient attribuables directement aux manifestations pulmonaires. Il s’agit toutefois de séries anciennes, avant l’avènement du bortezomib qui a considérablement amélioré le pronostic des amyloses. Plus récemment quelques publications rapportent un taux de réponse supérieur à 80 % sur les chaînes légères ainsi qu’une évolution favorable sur le plan respiratoire avec un traitement comportant du bortezomib. L’amélioration se manifestait alors sur le plan biologique, clinique et sur les paramètres ventilatoires mais comme chez notre patient le scanner thoracique n’était pas modifié en dehors des épanchements pleuraux, les lésions interstitielles étant restées stables. Il semble donc difficile d’attribuer la part relative des manifestations amyloïdes cardiaques et pulmonaires dans le tableau respiratoire de notre patient. On peut toutefois penser que dans le cas que nous rapportons, l’atteinte bronchique était responsable de la toux et que la dyspnée et les épanchements pleuraux étaient plus en rapport avec l’atteinte cardiaque. L’amylose AL peut prendre l’aspect d’une véritable pathologie de système avec des présentations cliniques polymorphes. Cette observation vient rappeler l’importance fondamentale de l’électrophorèse des protéines sériques qui devrait faire partie du bilan systématique des diagnostics difficiles en médecine interne. Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. | 5 | 4 | 9 | 8.5 | 1,285 |
istex_train-00005-of-00006_103 | istex | À la suite d’une thyroïdectomie totale, le dosage substitutif hormonal recommandé, de 1,5–2,5μg/kg par jour de lévothyroxine (fT4), à ingérer à jeun au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner, est en général bien toléré du point de vue clinique. La tolérance clinique est dépendante surtout de la fonction biologique obtenue, (euthyroïdie versus hyperthyroïdie versus hypothyroïdie latente ou manifeste), ainsi que de la stabilité fonctionnelle. Y contribuent la compliance du patient, la bonne absorption au niveau gastrique ainsi que l’absence d’interactions médicamenteuses.
Nous rapportons un cas inhabituel de vomissements en jet sévères, récidivants, chroniques, associés à une réaction pancréatique, chez un patient obèse. Les symptômes se sont finalement résolus de façon inattendue. Un homme euthyroïdien obèse (poids variant entre 115–130kg, BMI 40–45), âgé de 36 ans, avait au départ en 2001 un goitre de 28mL avec quatre nodules froids. La thyroïdectomie totale réalisée en 2001 révéla trois microfoyers de carcinome papillaire différencié ainsi qu’un foyer de 1,6cm de diamètre de carcinome folliculaire différencié avec angio-invasion (pT2mN0M0G0). Une radioélimination des résidus thyroïdiens fut réalisée le 15 octobre 2001 (3700 MBq/100 mCi 131 I). Par la suite, la thyroglobuline était indosable (<0,1ng/mL). Pendant dix ans de suivi oncologique, il n’y avait aucun signe de récidive oncologique sur la base d’analyses biologiques (thyroglobuline toujours inférieure à 0,1ng/mL), d’échographies cervicales, de scintigraphies de la région cervicale et du corps entier par 131 I, sous stimulation exogène par TSH recombinante (Thyrogen) en 2003 et en 2010 (htg<0,1ng/mL, TSH 79,5 mU/L), ainsi que par un TEP au 18F-FDG en 2005. Sous substitution hormonale (fT4 ou bien fT3 et fT4, 150–300μg/j), la valeur de laboratoire visée était une TSH inférieure à 0,3mU/L. Il était toutefois difficile d’obtenir cet équilibre et de le maintenir, bien que le patient était compliant. Dans les antécédents, on notait une obésité morbide (BMI 45), une hypertension artérielle, de l’hyperlipidémie, de la névrose anxieuse, ainsi qu’une cholécystectomie pour lithiase. Le patient exerçait le métier d’assistant social.
Depuis 2001, le patient se plaignait de douleurs abdominales crampoïdes chroniques récidivantes, de selles molles décolorées et de vomissements en jet quotidiens, survenant à n’importe quelle heure du jour, en présence d’une élévation pathologique des enzymes pancréatiques. En 2002, aussi bien qu’en 2004, un bilan diagnostique extensif fut réalisé. La conclusion diagnostique était la suivante : pancréatite d’origine X, sans cause alcoolique, lithiasique, métabolique ou pharmacologique. Un traitement par enzymes pancréatiques porcines (Créon ® ) fut initié. De 2005 à 2007, les douleurs abdominales et les vomissements quotidiens continuaient sans aucune modification. L’état général restait satisfaisant. Différents conditionnements commerciaux de substitution hormonale furent administrés à l’essai, selon des doses de fT4 ou de fT4–fT3 de 150–300μg/j. Ainsi, Euthyrox ® , Jodthyrox ® , Novothyral ® furent essayés de façon séquentielle en monothérapie. La stabilisation biologique de la TSH, fT4 et fT3 était difficile à obtenir. Un test respiratoire urée-13 C normal excluait en principe une pullulation gastrique microbienne par Helicobacter pylori comme cause de l’instabilité fonctionnelle. Les taux de TSH résultants étaient de 0,1–10 mU/L, sans aucune influence sur les symptômes cliniques digestifs. De ce fait, le patient était également traité de façon symptomatique avec des anxiolytiques, des antiémétiques, des probiotiques, des inhibiteurs de la pompe à protons. La symptomatologie resta la même.
En vue d’agir sur la symptomatologie de vomissements et de crampes abdominales, une intervention pharmacologique fut tentée. En juin 2007 (le 19 juin 2007), alors que le patient était symptomatique et que la fT4 était à 23,5pmol/L avec une TSH à 0,32 mU/L, la posologie de la substitution hormonale fut modifiée par fractionnement de la dose journalière totale. Le traitement médical habituel (Euthyrox ® 200μg/j), ingéré sous forme d’un comprimé unique à jeun était modifié de la façon suivante : la dose totale fut subdivisée entre Euthyrox ® 150μg/j plus Novothyral ® 100μg/j, ingérés conjointement, à jeun. Sous cet effet, la TSH diminua à 0,05 mU/L et la fT4 chuta à 17,2pmol/L. En décembre 2010, à la recherche d’une preuve diagnostique, alors que le patient était complètement asymptomatique, un test thérapeutique fut réalisé (15–17 décembre 2010). Ce test consistait en un retour à la posologie initiale (comme avant la première intervention en 2007). Dans ce but, le dosage journalier complet de fT4 (Euthyrox ® 250μg/j), sous forme d’un comprimé unique à jeun, fut ingéré pendant trois jours, le matin à jeun, et les données biologiques aussi bien que la symptomatologie clinique furent observées pendant deux et six jours, respectivement. Intervention 1 (en 2007) : avant le changement de posologie de la fT4, la TSH était de 0,32 mU/L. Après modification de la posologie, les vomissements et la douleur crampoïde abdominale s’arrêtèrent immédiatement et ne récidivèrent pas pendant un suivi de quatre ans, à l’exception d’une brève récidive de la symptomatologie clinique pendant l’intervention 2 (test thérapeutique en 2010). Les taux d’enzymes pancréatiques testées restèrent au sein des limites normales en 2010. Le test thérapeutique de 2010 était cliniquement positif après un délai de 24 heures, aussi bien au début qu’à la fin du test.
Après thyroïdectomie totale, et en présence d’une obésité morbide (dans notre cas autour de BMI 45), des doses élevées de 200–300μg/j de fT4 et/ou fT4–fT3 sont requises en vue de réduire la TSH à un taux inférieur à 0,3mU/L. Le traitement de choix d’une hypothyroïdie est la lévothyroxine. À cause de la symptomatologie digestive, en vue d’optimiser la suppression et en présupposant également une éventuelle intolérance pharmacologique, la lévothyroxine fut remplacée par une combinaison de lévothyroxine plus liothyronine, sans effet notable sur les effets cliniques digestifs. Sur la base des symptômes digestifs, de taux élevés de lipase et d’amylase sérique ainsi que d’anomalies morphologiques transitoires, il est probable que notre patient ait souffert de poussées récidivantes de pancréatite modérée d’origine incertaine. Les examens d’imagerie n’ont toutefois pas révélé d’images morphologiques typiques de pancréatite. Cela plaide en faveur d’une entité clinique de pancréatite modérée et réversible, toutefois nettement symptomatique. Une cause alcoolique, lithiasique, métabolique ou pharmacologique de pancréatite était exclue. Une intolérance à d’autres constituants des médicaments était également peu probable. Ainsi, des constituants listés de l’Euthyrox ® et du Novothyral ® : acide citrique, stéarate de Mg, cellulose, talc, amidon de maïs, hydrogène phosphate de calcium n’entrent en principe pas en ligne de compte pour expliquer la symptomatologie clinique. Bien que les vomissements puissent expliquer en soi une élévation modérée de l’amylasémie, nous pensons que l’élévation de la lipasémie ainsi que l’aspect scannographique d’œdème modéré du pancréas peuvent correspondre à une pancréatite. Il s’agirait dans ce cas probablement d’une réaction pancréatique bénigne, quoique fort symptomatique, à attribuer à un pic sérique élevé et passager de lévothyroxine chez un patient obèse, inconnue dans la littérature à notre connaissance. Cela n’exclut pas une éventuelle prédisposition enzymatique hypothétique sous-jacente. Le test thérapeutique en décembre 2010 (intervention 2), qui se révéla cliniquement hautement positif, avec un délai d’apparition et de disparition des symptômes cliniques de 24 heures après modulation de la posologie, peut être considéré comme une indication de cause à effet. Le fait qu’en 2010, les taux sériques de lipase et d’amylase soient restés normaux devrait s’expliquer par la brève durée du test thérapeutique. Il est probable qu’un test plus long, de deux semaines par exemple, aurait provoqué une élévation de l’amylasémie et de la lipasémie. Par extrapolation, en juin 2007, lors de l’intervention 1, la disparition rapide et définitive des signes cliniques et biologiques de pancréatite après modulation de posologie de la dose quotidienne élevée de fT3 et/ou de fT4 semble être en relation avec des moindres pics sériques hormonaux de thyroxine après deux à six heures.
En conclusion, l’éventualité d’une pancréatite médicamenteuse iatrogène doit rester à l’esprit du médecin clinicien en présence de patients obèses souffrant de plaintes digestives inexpliquées sous dose élevée de substitution hormonale thyroïdienne. Une répartition posologique entre plusieurs produits pharmaceutiques peut aider à résoudre ce problème. | 6 | 4 | 8.75 | 7.42 | 1,298 |
istex_train-00005-of-00006_115 | istex | Les contrôles de qualité en allergie (IgE spécifiques) mettent en évidence d’importantes discordances entre techniques. Il est du devoir des fabricants de réactifs de contribuer à expliquer de tels écarts et démontrer la cohérence des résultats qu’ils produisent. Dans ce contexte nous avons été amenés à analyser trois échantillons. Trois échantillons positifs en technique ImmunoCAP® et négatifs avec d’autres techniques, pour l’allergène f13 ont été étudiés en immunoblot et RAST-inhibition. RAST-inhibition et immunoblots confirment la présence d’IgE spécifiques de composants de l’arachide dans tous les échantillons et, entre autres, d’allergènes dits mineurs. Dans les trois cas survenus en 2004 et portés à notre connaissance, nos investigations complémentaires ont confirmé la présence d’IgE spécifiques de composants de nature protéiques de l’arachide et par conséquent confirmé les résultats obtenus en technique ImmunoCAP®.
Nous rapportons l’observation d’une ouvrière de 39 ans chargée de la fabrication des saucisses dans une charcuterie industrielle. À ce poste, la patiente a des contacts cutanés avec les boyaux naturels (porc, bœuf, mouton) et la viande de bœuf, de mouton et de porc. La viande est injectée dans le boyau réhydraté. Cette manipulation entraîne une projection de l’eau de trempage des boyaux à l’origine d’une exposition respiratoire. Au bout de sept ans d’activité à ce poste, la patiente présente des symptômes cutanés et respiratoires rythmés par le travail : apparition d’une urticaire suivie d’une rhinite puis survenu d’un asthme quelques heures plus tard. Deux ans après le début de ces symptômes, l’ingestion de viande de porc provoque une crise d’asthme. Les tests cutanés vis-à-vis des pneumallergènes mettent en évidence un terrain atopique avec sensibilisation aux allergènes de chat et chien. Les tests cutanés (prick-tests) sont positifs pour l’albumine de porc, la gamma globuline de porc et de chat, l’eau de trempage des boyaux de porc. Le dosage des IgE spécifiques (Pharmacia CAP® system) est positif pour les albumines (chat classe IV, porc classe III, bœuf classe II); les épithélia (chat classe IV, porc classe II, mouton classe III), squames de vache (classe I) et la viande de porc (classe III), de bœuf (classe I) et de mouton (classe II). Le test de provocation bronchique spécifique avec l’eau de trempage des boyaux de porc est positif avec une chute du VEMS de 23 % en immédiat associée à une toux et à une gène respiratoire. L’électrophorèse SDS Page de l’eau de trempage des boyaux révèle la présence d’une bande à 55 kDa pouvant correspondre à l’albumine, à 160 kDa à la gammaglobine et une protéine de 26 kDa. La présence d’anticorps de type IgE dirigés contre ces trois protéines est mise en évidence dans le sérum de la patiente par immunoblot. Les tests d’inhibition de blot des protéines (albumine et gammaglobuline issues de l’eau de trempage des boyaux (AET et GET) montrent que l’albumine de porc est capable d’inhiber la liaison AET-IgE et la gamma-globuline de chat et de porc la liaison GET-IgE. Par contre la protéine de 26 kDa n’est pas inhibée. La sensibilisation aux allergènes de chat et à la viande de porc suggère un syndrome porc-chat. Il s’agit d’un cas d’urticaire, de rhinite et d’asthme professionnel avec sensibilisation professionnelle à l’albumine, la gammaglobuline et à une protéine de 26 kDa qui se comportent comme des aéroallergènes et non pas comme des allergènes alimentaires.
La gamme d’automates ImmunoCAP® (Pharmacia) pour le dosage des IgE spécifiques s’élargit avec l’ImmunoCAP 250®. La validation analytique de ce système a déjà été réalisée lors d’études antérieures. Nous avons quant à nous voulu vérifier s’il était possible de profiter dans notre laboratoire des améliorations liées à l’automatisation des dosages d’IgE spécifiques tout en continuant à offrir le même service aux cliniciens et en conservant les repères actuels par rapport aux concentrations. Pour cela, nous avons comparé les résultats quantitatifs de l’ImmunoCAP 250® avec ceux du système que nous utilisons actuellement, l’UniCAP 100®. Pour chacun des 43 allergènes dont 22 trophallergènes, d’une sélection de 108 échantillons parmi les sérums dosés en routine au laboratoire sur UniCAP 100® afin de couvrir toute la gamme de concentration ; dosage de ces échantillons sur ImmunoCAP 250 ; comparaison des résultats obtenus avec les deux automates. Les tests de comparaison des deux séries appariées ne montrent pas de différences significatives entre les résultats obtenus par les deux appareils : l’ImmunoCAP 250® et l’UniCAP 100® ; de même, les résultats des mélanges d’allergènes : 33 Phadiatops® et 64 Fx(5, 26, 27, 28) (trophallergènes) ne montrent aucune différence selon qu’ils proviennent de l’un ou de l’autre des deux appareils. ImmunoCAP 250® est un nouvel automate performant qui apporte au laboratoire une plus grande capacité de réalisation des tests d’IgE spécifiques tout en assurant la continuité des résultats par rapport à ceux de la gamme ImmunoCAP®.
Nous avons effectué une évaluation portant sur les pratiques de prescription et d’exécution des examens biologiques de dépistage et de diagnostic de l’allergie. Cette étude a porté sur 280 assurés affiliés à la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne, tirés au sort, et ayant bénéficié de dosages d’IgE codés à la Nomenclature des actes de biologie médicale présentés au remboursement en 2000–2001. Il persiste une forte prescription des dosages d’IgE totales, et une forte tendance à la prescription associée de tests de dépistage. Par ailleurs, les laboratoires n'effectuent pas toujours le test de dépistage prescrit sous son appellation commerciale. Les demandes de dosages des IgE spécifiques sont souvent imprécises et inadaptées. Un ciblage, orienté par l’histoire clinique des patients et les résultats des tests cutanés, lorsqu’ils ont été effectués préalablement, optimise les prescriptions et majore significativement le rapport intérêt clinique/coût. Enfin, les tests de type MAST-CLA® sont souvent prescrits en première intention, sans que des tests cutanés ou des tests biologiques de dépistage aient été demandés. Les restrictions des indications des examens biologiques d’allergie sont donc mal respectées. Les prescriptions d’IgE spécifiques sont d’autant plus pertinentes qu’un ciblage par des tests cutanés a été effectué au préalable. Nous souhaitons que l’ANAES, la commission de la nomenclature et les sociétés savantes concernées soient saisies de ce problème pour que soient élaborés des guides de bon usage des prescriptions des examens biologiques explorant l’allergie.
Évaluer la possibilité d’utiliser des résultats de dosages d’IgE spécifiques alimentaires par deux techniques différentes. Quinze enfants vus dans notre service pour le diagnostic et/ou le suivi d’une allergie alimentaire. Les dosages d'IgE spécifiques ont été réalisés par un laboratoire de sous-traitance avec deux techniques différentes, la technique ImmunoCAP® (Pharmacia diagnostics) et la technique immunité 2000 (DPC®). Les résultats exprimés en kui/l, font apparaître des différences importantes entre les deux techniques. le rapport de concentration « résultat Pharmacia / résultat DPC » peut atteindre 7. Les études réalisées sur de grandes populations comparant les dosages d’IgE spécifiques CAP system® vs DPC® semblent montrer une concordance correcte. Cependant pour un individu donné les variations des IgE spécifiques alimentaires sont importantes. Les valeurs seuils des IgE alimentaires déterminées dans la littérature ne sont valables que pour la technique utilisée dans ces études (Pharmacia CAP® system), l’utilisation de la technique DPC® ne permet pas au clinicien d’utiliser les valeurs seuils de la littérature pour le suivi des patients.
Une femme de 36 ans, sans antécédent allergique, présente une éruption érythémato-œdémateuse prurigineuse du visage, ayant débuté six heures après une exposition solaire et l’application d’un spray solaire sur le visage. L’éruption guérit sous traitement symptomatique. Une semaine plus tard, elle s’expose à nouveau en utilisant une autre marque de crème solaire. Quelques heures plus tard, elle présente un eczéma suraigu du visage, nécessitant une corticothérapie générale associée à un anti-H1. Tests épicutanés : batterie standard européenne, antiseptiques-conservateurs, dermocorticoïdes et les deux écrans solaires utilisés. Mise en évidence d’une allergie de contact 2+ à 72 heures pour les deux produits solaires utilisés. Tests épicutanés complémentaires : détail des ingrédients des deux écrans solaires. Mise en évidence d’une allergie de contact 2+ à 72 heures au Tinosorb M® (filtre solaire commun aux deux écrans). 3e série de tests épicutanés : décylglucoside (DG) (surfactant associé au filtre solaire dans le Tinosorb M®). Allergie de contact 1+ à 72 heures pour le DG 10 % dans la vaseline, tandis que la concentration à 5 % reste négative. Un test répété ouvert d’application effectué avec le DG pur est positif dès la 3e application avec apparition d’un eczéma aigu. Le Tinosorb M® (Ciba, Suisse) est composé d’un filtre solaire chimique (méthylène bis-benzotriazolyl tétraméthylbutylphenol) additionné de DG en tant que stabilisant des micros particules organiques du filtre chimique. Dans notre cas, comme dans celui rapporté récemment, c’est bien le DG qui est responsable de l’allergie de contact au Tinosorb M® et non le filtre chimique. Le DG appartient à la famille des alkyl glucosides (AG) et est obtenu par la condensation d’un alcool gras (décyl alcool) avec un polymère de glucose. Depuis plusieurs années le DG est utilisé comme surfactant non-ionique dans les produits rincés (shampooings, colorants capillaires, savons). Depuis les années 1990 le DG et les AG sont utilisés aussi dans des produits non-rincés (laits, lotions, écrans solaires) ce qui pourrait permettre d’expliquer le développement d’allergies de contact à cet ingrédient, jusqu’à alors considéré comme sûr dans l’industrie cosmétique. Ainsi depuis 2003, sept cas d’allergie de contact aux AG (dont 4 au DG) ont été décrits dans des shampooings, savons, écrans solaires et même dans un gel antiseptique. La concentration standardisée du patch au DG reste à définir mais pourrait être de 10 % dans la vaseline. Enfin, il faut noter que des sensibilisations concomitantes sont observées entre les différents glucosides (cetearyl-, coco-, decyl et lauryl glucoside) vraisemblablement en raison de leur structure chimique proche.
Forme extrême de la réaction allergique, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, le choc anaphylactique (CA) peut être lié à de multiples étiologies que le bilan allergologique s’efforcera de mettre en évidence. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 196 patients consécutifs (66 hommes et 130 femmes), âgés de 4 à 78 ans (âge moyen 42 ans), ayant consulté au centre d’allergologie de l’hôpital Tenon entre janvier 2000 et juillet 2001. L’analyse des données cliniques nous a permis de vérifier le diagnostic de CA, de le classer selon sa gravité et de rechercher l’atopie. Tous les patients avaient eu un bilan comportant un interrogatoire minutieux, des tests cutanés à lecture immédiate (prick test, IDR) avec, selon le cas, des médicaments, des venins d’hyménoptères, des aliments ou des pneumallergènes. Pour 70 patients des dosages d’IgE spécifiques ont été demandés. Trente trois patients (17 %) ont présenté deux ou plusieurs CA et 163 ont présenté un seul CA. Chez 108 patients (55 %), le choc était de stade 4 selon la classification de Müller et de stade 2 ou 3 chez le reste des patients. Un terrain atopique a été retrouvé chez 30 % des patients. Le délai d’apparition du CA était inférieur à 30 minutes chez 74 % des patients parmi les 106 où le délai été précisé. Un traitement d’urgence comportant de l’adrénaline et de l’oxygène a été utilisé chez 70 % des patients. Dans notre série, les médicaments (bêta-lactamines et myorelaxants) étaient responsables de 42 % des CA, suivis par les venins d’hyménoptères (15 %), les aliments (13 %), le latex (6 %) et l’anaphylaxie liée à l’effort (3 %). L’étiologie du CA n’a pas pu être déterminée dans 21 % des cas. Le diagnostic étiologique était essentiellement basé sur la concordance de l’anamnèse avec les tests cutanés. Le dosage des IgE spécifiques était discordant avec les tests cutanés dans 18 cas. Dans cinq cas, la présence d’IgE spécifiques a permis de confirmer l’étiologie du CA alors que les tests cutanés étaient négatifs. Comparé aux séries de la littérature comportant plus de 100 patients, nos résultats confirment la prévalence élevée des étiologies médicamenteuses. Les biais de recrutement selon les centres pourraient expliquer les différences de prévalence des étiologies liées aux aliments et venins d’hyménoptères.
Cependant, un diagnostic d’hypersensibilité (HS) au paracétamol a été effectué chez un certain nombre de patients rapportant des réactions diverses, notamment des urticaires et/ou angioœdèmes de chronologie immédiate ou accélérée. Dans la majorité des cas, ces réactions se sont inscrites dans le cadre plus large d’une HS non-allergique (ou intolérance) aux antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais des réactions isolées au paracétamol, avec tolérance de l’aspirine et des autres AINS, ont été rapportées. Il s’est agi, pour l’essentiel, de réactions anaphylactiques et de toxidermies (potentiellement) sévères, à type de pustulose exanthématique aiguë généralisée ou de nécroépidermolyse toxique. Matériel et méthodes. – Nous rapportons notre expérience, portant sur 25 enfants ayant présenté des réactions présumées liées à une HS au paracétamol. Le diagnostic d’HS au paracétamol a été basé sur une histoire clinique (HC) hautement évocatrice ou sur la réponse au test de réintroduction par voie orale (TPO). Résultats. – Un diagnostic d’HS au paracétamol a été porté chez un enfant seulement, sur la base de son HC. Chez cet enfant, le TPO effectué avec l’aspirine a induit une urticaire généralisée de chronologie accélérée. Conclusions. – Nos résultats confirment donc les données de la littérature, montrant que les réactions d’HS au paracétamol sont rares chez l’enfant, et que la majorité d’entre elles sont associées à une HS non-allergique aux AINS.
Prise en charge thérapeutique de la rhinite allergique par Kestin® selon la classification ARIA J. Bousquet, T. Bodez, P. Gehano, J.-M. Klossek, F. Liard, F. Neukirch, M. Le Gal, B. Allaf Objectifs. – Évaluer la meilleure stratégie thérapeutique en termes de qualité de vie des patients souffrant de rhinite allergique : Kestin® un ou deux comprimés en association ou non avec des corticoïdes par voie intranasale prescrits selon les recommandations ARIA (groupe Kestin) ou traitement laissé au libre choix du prescripteur (groupe libre choix). Kestin® a été choisi en raison de sa posologie modulable en fonction de la sévérité des symptômes. Méthode. – Étude pragmatique, randomisée, menée en ouvert par 584 spécialistes français (pneumo-allergologues ou ORL) qui ont inclus des patients adultes présentant une rhinite allergique symptomatique confirmée. Les patients du groupe Kestin® recevaient Kestin® un comprimé si la rhinite était Légère, Kestin® deux comprimés si la rhinite était intermittente modérée à Sévère et Kestin® deux comprimés + corticoïde intranasal si la rhinite était persistante modérée à sévère. Chaque patient, ayant donné son consentement écrit, était vu deux fois : à l’inclusion et après 15 jours de traitement ; à chaque visite il complétait le Rhinoconjunctivis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), évaluait la gêne occasionnée par les symptômes sur une EVA et l’investigateur évaluait l’efficacité et la tolérance du/ des traitement(s) pris. Résultats. – Quatre cent dix patients ont été inclus dans le groupe Kestin® et 422 dans le groupe libre choix. Ils étaient âgés en moyenne de 36 ans, 55 % étaient des femmes et 87,5 % avaient une activité professionnelle. Selon la classification ARIA, les symptômes étaient persistants/modérés à sévères pour 60 % des patients, intermittents/modérés à sévères pour 18,8 %, persistants/légers pour 12,2% des patients et intermittents/légers pour 8,5 %. Au total 94,2 % des patients ont complété le questionnaire à l’inclusion, et 88,6 % après traitement. Les scores du RQLQ étaient comparables à l’inclusion et tous les scores évalués étaient améliorés dans les deux groupes après traitement (–1,70 ± 1,20 dans le groupe Kestin® et –1,52 ± 1,22 dans le groupe libre choix). L’amélioration de la symptomatologie (éternuements, obstruction nasale, rhinorrhée et prurit nasal) a été plus marquée dans le groupe Kestin®. La gêne occasionnée par les symptômes a été améliorée en moyenne de 4,07± 2,77 dans le groupe Kestin® et de 3,48± 2,73 dans le groupe libre choix. Aucun événement indésirable lié au(x) traitement(s) n’a été noté chez 92,3% des patients du groupe Kestin ± corticoïde intranasal et 95 % du groupe libre choix. La tolérance a été jugée excellente par respectivement 63,5 et 62,8 % des patients. Conclusion. – Cette étude permet de recommander la prise en charge de la rhinite allergique par Kestin® ± corticoïde intra-nasale selon la classification ARIA, en comparaison à un traitement laissé au libre choix du médecin, et ce avec un risque d’erreur (risque γ) inférieur à 2 %.
Étude descriptive de la rhinite allergique en médecine générale selon la nouvelle classification des rhinites allergiques (ARIA) J. Bousquet, T. Bodez, P. Gehano, J.-M. Klossek, F. Liard, F. Neukirch, M. Le Gal, B. Allaf Objectifs. – Identifier en médecine générale la répartition des patients souffrant d’une rhinite allergique, selon la nouvelle classification ARIA et évaluer l’impact de la rhinite allergique sur la qualité de vie. Méthode. – Enquête épidémiologique, prospective, auprès de patients atteints de rhinite allergique confirmée, quels qu’en soient le type (persistante ou intermittente) et la sévérité. Les médecins généralistes incluaient les quatre premiers patients vus en consultation répondant aux critères d'inclusion et qui complétaient le Rhinoconjunctivis Quality of Life Questionnaire (RQLQ). Aucun acte ni examen particulier n’était demandé, aucune visite de suivi n’était imposée. Résultats. – Trois mille cinquante-deux patients ont été inclus par 750 MG, dont 2467 (81 %) ont renvoyé leur questionnaire complété. Leur âge moyen était de 40 ans, 53 % étaient des femmes et 77,6 % avaient une activité professionnelle. Selon la classification ARIA, 80,5 % des patients avaient une rhinite allergique modérée à sévère, persistante dans 46,0 % des cas, intermittente dans 34,5 et, 19,5 % avaient une rhinite légère, persistante dans 8,3 % des cas et intermittente dans 11,2 %. Indépendamment de la sévérité et du type de la rhinite, 83,0 % des patients présentaient une obstruction nasale, 81,7 % une rhinorrhée, 72,6 % des éternuements et 49,6 % un prurit. Les patients présentant des symptômes persistants/modérés à sévères avaient plus fréquemment une conjonctivite ou un asthme allergique associé que la moyenne de l’ensemble des patients (53,4 vs 45,8 % et 23,1 vs 19,7 % respectivement). La gêne occasionnée par la rhinite dans la vie quotidienne, évaluée par le patient sur une EVA allant de 1 à 10, était selon le type de rhinites modérées à sévères de 7,41 et 7,11 et, de 3,61 et 3,51 selon le type de rhinites légères. Les scores du RQLQ étaient en moyenne plus élevés pour les patients ayant une rhinite modérée à sévère (3,07 et 2,92, selon le type) que pour ceux avec une rhinite légère (2,32 et 2,18). L’impact sur la vie quotidienne a semblé plus lié à la sévérité de la rhinite qu’à son type. Le sommeil était plus souvent perturbé dans les cas de rhinites modérées à sévères (68,4 et 69,3 %, selon le type) que dans les cas de rhinites légères (35,8 et 40,9 %). C’était également le cas pour la vie quotidienne (87,9 et 90,2 % vs 57,5 et 57,8 %) et le travail (70,5 et 76,0 % vs 36,5 et 38,0 %). Quel que soit le type ou la sévérité de la rhinite, les antihistaminiques étaient prescrits seuls dans 73 % des cas et avec un corticoïde dans 21,7 %. Cette association était dans 78,5 % des cas prescrite chez les patients souffrant d’une rhinite modérée à sévère. Conclusion. – En médecine générale, les patients qui consultent ont pour la plupart une rhinite allergique modérée à sévère, perturbant de manière importante leur qualité de vie.
Évaluation du dosage des IgE dans les selles pour le dépistage de l’allergie alimentaire M. Bouvier a, S. Nancey b, S. Roman a, B. Flourié b, JF. Nicolas c, F. Mion a a Service d'exploration fonctionnelle digestive, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite; France b Service de gastroentérologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France c Service d'immunologie clinique, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France Introduction. – Le dosage des IgE fécales a été proposé pour le diagnostic des allergies alimentaires. Le but de cette étude rétrospective était d'évaluer les performances diagnostiques de la mesure des IgE dans les selles comme test de dépistage en allergie alimentaire. Patients et Méthodes. – Cent onze patients, 71 femmes d’âge moyen 31,6 ans (extrêmes : 3–77 ans) et 40 hommes d’âge moyen 25,4 ans (extrêmes : 3–82 ans), adressés à la consultation d’allergie alimentaire sur une période d'un an, entre le 1er mars 2003 et le 1er mars 2004, ont été inclus dans cette étude. Les patients ont été classés en deux groupes, un groupe possiblement allergiques (A+) et un groupe non allergique (A–). Les critères utilisés pour la répartition ont été les suivants : z existence d’antécédents atopiques personnels et familiaux ; z anamnèse et scène clinique ; z résultats des tests cutanés ; z résultats des RAST (mesure des IgE sériques spécifiques). Les patients du groupe (A+) présentaient au moins trois critères positifs sur quatre, les autres constituaient le groupe (A–). 49 patients (44,1 %) ont été classés dans le groupe (A+), et 62 (55,9 %) dans le groupe (A–). La recherche de sang (hémocult) et de parasites dans les selles était négative dans tous les cas. Les auto-anticorps de type IgE ont été dosés par méthode radio-immunologique après lyophilisation des selles. La limite de détection communément admise de cinq unités d’IgE/g de matière fécale sèche en l’absence de saignement digestif ou de parasitose intestinale a été utilisée comme seuil de positivité. Résultats. – En prenant comme valeur seuil cinq unités d’IgE/g de selles, les performances diagnostiques du test pour l’allergie alimentaire étaient les suivantes : sensibilité 73 %, spécificité 44 %, valeur prédictive positive (VPP) 50 % et valeur prédictive négative (VPN) 68 %. En prenant comme valeur seuil 15 unités d’IgE/g de selles, les performances diagnostiques du test pour l’allergie alimentaire étaient les suivantes : sensibilité 34 %, spécificité 80 %, VPP 58 et VPN 61 %. Les performances diagnostiques du test étaient équivalentes pour tous les symptômes d’appel: anaphylaxie (angio-œdème, urticaire aiguë, syndrome de lessof), eczéma ou troubles digestifs (diarrhée chronique et douleurs abdominales). Conclusion. – Les performances diagnostiques du dosage des IgE fécales apparaissent insuffisantes pour que ce test soit utilisé pour le dépistage de l’allergie alimentaire. L’intérêt du test dans l’exploration des diarrhées et douleurs abdominales fonctionnelles est limité.
Allergie postopératoire C. Ledent, M. Mairesse Département pneumo-allergo, C.H.R. B-5000 Namur Les curares et le latex sont les deux principales causes des accidents allergiques per-anesthésiques. Un patient âgé de 40 ans, signalant un problème pleural en 1992 et une chirurgie sur le tendon d’Achille début 2003, est à nouveau opéré sur le même site en octobre. Protocole opératoire.– z 09,00 : anesthésie locorégionale (mépivacaïne, clonidine, midazolam, sufentanyl) z 10,45 : badigeonnage du site opératoire avec rifamycine (Rifocine*) z 11,00 : lâchage du garrot z 11,05 : nausées, prurit diffus z 11,10 : raucité de la voix, dyspnée z 11,15 : rash généralisé, hypotension(10/6) z Évolution favorable sous O2,CS,Adrénaline Bilan . – z Anamnèse : utilisation de Rifocine lors du problème pleural et de la 1re chirurgie z Testing cutané classique : négatif (nt latex) z IgE totales : 729 kU/L ; latex < 0,35 z Exploration Rifocine : c PT Rifocine 7/20, prurit locorégional (nég. 3 témoins) c IgE Rifocine : 145 kU/L (CAP-Pharmacia) Allergie type I à la Rifocine. – z utilisation antérieure z symptomatologie retardée/induction z symptomatologie à la levée du garrot z réaction immédiate PT Rifocine z IgE Rifocine positive Remarque. – Réaction croisée possible avec rifampicine et rifabutine.
Allergie aux antipaludéens de synthèse E. Puillandre Centre de consultation inter-armées, BP 3024, Dakar, Sénégal Attaché de consultation d’allergologie, hôpital Principal de Dakar, BP 3006, Dakar, Sénégal Le cas clinique exposé pose le problème des allergies croisées entre antipaludéens de synthèse. Cas clinique. – Monsieur S.T., sénégalais de 46 ans, est adressé à la consultation d’allergologie de l’hôpital principal de Dakar pour faire le point sur une possible allergie à la quinine, et proposer éventuellement une alternative thérapeutique pour une crise palustre. Le patient rapporte une première urticaire généralisée en 1984, 30 minutes après la prise de six comprimés de Nivaquine (chloroquine) 100 mg, sans antécédents d’intolérance à la gélatine ni au blé, excipients de cette forme galénique. Un second épisode d’urticaire généralisée sans signe de gravité, survient au printemps 2004, 10 minutes après injection de Quinimax 500 mg (quinine, quinidine, cinchonine, cinchonidine). Investigations allergologiques. – Les prick tests dilués au 1/10e dans du sérum physiologique non phénolé sont positifs en trois minutes, avec une papule de 8 mm pour Nivaquine comprimé 100 mg, de 9 mm pour Quinimax IV 500 mg. Des prick tests réalisés avec du Lariam (méfloquine) et de l’Artémédine (β-artéméther) au 1/10e sont négatifs. Les témoins positifs (histamine et phosphate de codéine) sont positifs à 5 mm, le témoin au sérum physiologique est négatif. Trois sujets témoins présentent des tests à la Nivaquine et au Quinimax négatifs. L’existence d’allergies croisées entre dérivés de la quinine est généralement attribuée au noyau commun « quinoline ». Aussi, le test négatif à la méfloquine peut paraître étonnant. Des investigations complémentaires sont décidées sur ce médicament : les IDR au 1/100e et au 1/10e lues à 20 minutes et à 48 heures restent négatives ; le patch test au 1/10e dans de la vaseline, lu aux 48es et 72es heures et au 7e jour est négatif. Devant le tableau clinique d’urticaire simple, un test de tolérance effectué avec un comprimé de Lariam se déroule sans complication avec un recul de 14 jours. Discussion. – Dans une littérature peu diserte à ce sujet, le cas clinique exposé rapporte donc un cas très probable d’allergie immédiate, probablement croisée entre chloroquine et quinine ou un de ses dérivés (quinidine, cinchonine, cinchonidine), sans allergie à la méfloquine. Cette absence de réaction croisée systématique parmi les médicaments « quinoline » reste à explorer : quel est son mécanisme ? est-elle constante pour la méfloquine ? le noyau quinoline est-il le seul épitope ? la conformation moléculaire joue-t-elle un rôle ? Un article récent recommande cependant la prudence à ce sujet. En l’absence de bilan spécifique sur chaque médicament, il faut contre-indiquer les molécules à noyau quinoline en cas d’allergie à un membre de cette famille (anti-paludéens de synthèse, chlorquinaldol, clioquinol, oxyquinol, quinoléine, tiliquinol, floctafénine, produits anti-asthéniques, fébrifuges et boissons « toniques » contenant du quinquina). Enfin, d’éventuelles allergies croisées avec des molécules de structure proche (quinolones notamment) restent à évaluer.
Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 61 ans qui a présenté une allergie au mannitol. M. N. n’a pas d’antécédent d’atopie ni d’allergie médicamenteuse. Il a été hospitalisé dans le service de pneumologie pour bénéficier d’une chimiothérapie par cisplatine et navelbine dans le cadre du traitement d’un adénocarcinome bronchique. Lors de l’hyperhydratation qui précède l’injection des cytotoxiques, il a présenté une urticaire généralisée qui s’est rapidement améliorée à l’arrêt de la perfusion et après traitement par corticoïdes intraveineux. L’hyperhydratation comprenait 500 ml de Mannitol 10 % et trois litres de solutés polyioniques. Il n’avait pas reçu d’autres traitements. Quelques semaines après la réaction, alors qu’il était immunodéprimé du fait des chimiothérapies en cours, le patient a bénéficié de tests cutanés aux produits utilisés et au latex. Ils se sont avérés négatifs, y compris pour la solution de Mannitol 10 % à toutes les dilutions en prick-tests et en intradermoréaction. La recherche d’une histaminolibération leucocytaire in vitro au Mannitol s’est avérée positive. Le patient a donc présenté une anaphylaxie au Mannitol. Les anaphylaxies au Mannitol sont rares. Elles sont décrites lors d’anesthésies ou de traitement pour hypertension intracrânienne. Elles sont probablement sous-estimées en cancérologie du fait de son association à des cytotoxiques à qui l’on attribue parfois de façon erronée la responsabilité de la réaction allergique. La plupart des cas décrits reposent sur la concordance clinique. Chez les patients immunodéprimés, les tests cutanés sont moins fiables, ce qui peut expliquer la négativité des pricks-tests et intradermoréaction au Mannitol chez notre patient. Le diagnostic biologique de l’anaphylaxie se fait par la recherche in vitro d’une histaminolibération leucocytaire ou par une activation des basophiles. Seul le diagnostic biologique et la concordance clinique ont permis d’affirmer le diagnostic de réaction IgE-dépendante au Mannitol dans notre cas. Ainsi, le diagnostic de cette anaphylaxie est difficile à mettre en œuvre et probablement sous-estimé. Le mannitol est utilisé comme additif alimentaire, on le retrouve dans de nombreux médicaments. Il est donc parfois nécessaire de modifier les thérapeutiques proposées, ainsi nous avons dû modifier la chimiothérapie de notre patient. Le diagnostic d’allergie au mannitol impose donc des mesures particulières.
Ce travail a pour objectif de simuler la dégradation gastrique et duodénale d’Ara h 1 et d’en analyser les conséquences sur son allergénicité. Matériel et méthodes. – Ara h 1 a été extrait de la graine d’arachide grillée puis purifié par une combinaison de précipitation sélective et de méthodes chromatographiques. La digestion gastrique d’Ara h 1 a été réalisée par la pepsine dans un modèle de digestion in vitro. Elle a été suivie par la digestion duodénale sous l’action de trypsine et de chymotrypsine. Dans les deux cas, la digestion est effectuée en présence ou non de phosphatidylcholine (PC). L’effet de la digestion sur l’allergénicité d’Ara h 1 a été analysé par EAST (Enzyme Allergo Sorbent Test) inhibition. Cinq sérums de patients allergiques à l’arachide ont été utilisés. L’allergénicité résiduelle des digesta a été évaluée par leur capacité à inhiber la liaison des IgE spécifiques anti-arachide à l’Ara h 1. Résultats. – La digestion gastrique n’entraîne aucune modification de l’allergénicité chez un patient. Chez les quatre autres patients, l’allergénicité est réduite. Les valeurs d’IC50 (concentration nécessaire pour obtenir 50 % d’inhibition de la liaison des IgE à Ara h 1) obtenues après digestion par la pepsine sont de 1,5 à 3 fois supérieures à celles mesurées avec Ara h 1. Pour trois de ces quatre patients, les conditions de la digestion (en présence ou en absence de PC) ne modifient pas l’effet sur l’allergénicité. Par contre, pour un patient, la présence de PC réduit l’effet de la digestion par la pepsine, diminue l’IC50 et par conséquent augmente l’allergénicité des digesta. Chez tous les patients, la digestion duodénale qui suit la digestion gastrique entraîne une diminution de l’allergénicité des digesta avec une augmentation de deux à cinq fois des valeurs d’IC50 mesurées pour Ara h 1. La présence de PC ne modifie pas l’effet de la digestion. Conclusion. – Pour la plupart des patients étudiés, l’allergénicité d’Ara h 1 n’est diminuée que partiellement par la seule digestion gastrique. Cette réduction est plus significative lorsque la digestion gastrique est suivie d’une digestion duodénale. Cependant, à la suite du processus complet de digestion in vitro mimant les mécanismes physiologiques, Ara h 1 conserve une allergénicité résiduelle. L’hétérogénéité des courbes d’inhibition obtenues avec les différents sérums traduit la variabilité, en terme d’affinité et de spécificité, de la réponse IgE des patients étudiés.
Nous avons évalué, chez des patients en suivi thérapeutique, les taux d’IgE spécifiques de l’arachide, avec deux techniques de dosage quantitatif, Immulite 2000 DPC® et CAP System Pharmacia®. Les sérums testés proviennent des prélèvements reçus aux laboratoires avec des antécédents d’IgE spécifiques arachide. Les essais ont été réalisés suivant les recommandations des fabricants et les résultats sont exprimés en kU/l et en classe. La nécessité de quantifier les taux supérieurs à 100 kU/l dans cette population nous a conduit à effectuer des tests de dilution pour vérifier la linéarité. Résultats. – La concordance globale entre les deux méthodes sur 242 sérums, est de 92,0 % (26 négatifs et 196 positifs) et la concordance à une classe de 95,0 %. Les résultats discordants à deux classes (n = 9, soit 3,7 %) ne sont représentés que par des cas classe 0/1 DPC vs classe 2/3 Pharmacia, avec des IgE broméline positives classe 2 et 3 avec la technique Pharmacia pour sept sérums sur huit. Les tests de dilutions avec la technique DPC (n = 10) donnent un R2 de 0,991 ± 0,009 et une pente de 1,005 ± 0,091. Conclusion. – Nous confirmons avec cette population ciblée et plus importante, les premiers résultats déjà présentés sur l’arachide obtenus avec 148 sérums tout venant : la concordance à une classe de 95 %, les discordances, essentiellement classe 0/1 DPC vs 2/3 Pharmacia, avec présence d’IgE broméline riche en carbohydrates (CCD) qui surestime dans certains cas le taux d’IgE arachide avec la technique Pharmacia CAP System®. L’absence de standardisation en allergie tant au niveau de la gamme étalon que des extraits allergéniques couplés n’autorise pas la comparaison quantitative des résultats et nécessite donc un suivi thérapeutique avec la même technique.
Ficus Benjamina : une allergie de l’intérieur. Madame G, 52 ans, consulte pour une rhino-conjonctivite survenant à son domicile depuis 3 mois. L’interrogatoire retrouve une rhino-conjonctivite aux graminés depuis plusieurs années peu gênante. Aucune notion d’allergie cutanée, alimentaire ou médicamenteuse ni au chien qu’elle possède. Devant l’inefficacité des divers traitements prescrits par son ophtalmologue, elle consulte un allergologiste. Les pricks tests sont négatifs pour les acariens, les blattes, le chien, les moisissures. Un interrogatoire plus précis retrouve une relation chronologique entre les débuts de ses symptômes et le retour de son fils au domicile. Elle signale qu’elle dort depuis dans la salle à manger à côté d’un ficus. Les pricks tests (commercial et réaliste avec la feuille) sont positifs. Les pricks tests avec la figue, l’avocat, la banane, le Kiwi, le latex sont négatifs. Les IgE spécifiques vis-à-vis de FB sont grade III. Le retrait du FB entraîne la disparition de ses symptômes. Le genre ficus appartient à la famille des moracées. Trois espèces sont utilisées comme plantes d’intérieur : ficus aspera, ficus elastica, ficus benjamina. L’allergène FB se retrouve à la surface dans le suc de la plante, se dépose à la surface des feuilles puis se disperse dans l’atmosphère. Remuer la plante, l’épousseter favorisent la survenue des manifestations. La prévalence de la sensibilisation à FB chez les professionnels manipulant cet arbre est de l’ordre de 12%. Les patients allergiques au latex d’HEVEA brasiliensis ont un risque très important d’être aussi sensibilisé à FB. L’interrogatoire clinique à la recherche d’une allergie à FB et l’introduction, peut-être, systématique de cet extrait dans le panel standard des pricks tests nous paraissent indiqués. FB est actuellement le 3ème antigène de l’intérieur après les acariens et les animaux mais avant les moisissures. Il doit être recherché de parti-pris car il est habituellement oublié lors de l’interrogatoire allergologique.
W, 26 ans de Nouvelle Calédonie, est adressé pour choc après perfusion d’Ambisome (amphotéricine B liposomale). Ce patient est porteur d’un mycétome à fusarium solanis très évolutif résistant à de nombreux traitements (amphotéricine conventionnelle, itraconazole, kétoconazole, voriconazol en ATU) qui n’ont pas empêché sur 2 ans l’aggravation de la localisation initiale pulmonaire et pariétale, et surtout une infiltration péri rachidienne entraînant une paraparésie des membres inférieurs conduisant à une décompression chirurgicale. La réponse thérapeutique est décevante par manque de sensibilité des souches de fusarium. Celles-ci sont résistantes aux azolés même de seconde génération et 50% d’entre elles seulement sont sensibles à l’amphotéricine B. Ce produit étant cependant le plus actif est repris sous une nouvelle présentation Abelcet* (amphotéricine B complexé avec deux phospholipides). Malheureusement celle-ci entraîne une insuffisance rénale. La forme liposomale Ambisome* est alors indiquée chez ce patient ayant développé une insuffisance rénale et présentant une leucopénie. Cette présentation conduit à une distribution tissulaire plus importante et à une concentration fungicide plus élevées que la forme conventionnelle. L’Ambisome* est constitué de liposomes unilamellaires. La dose habituellement recommandée est de 3mg/kilo et par jour. La concentration recommandée en perfusion de 30 à 60 minutes de 0,2 à 2mg/ml. La 1ère perfusion d’Ambisome* entraîne dès les 10 premières minutes un choc et un œdème de Quincke traités par corticothérapie et adrénaline. La dose administrée devait être de 180mg en 60 minutes. Les réactions les plus fréquentes liées à la perfusion de ce produit, sont : fièvre, frisson, douleur thoracique, bronchospasme, bouffée vasomotrice, hypotension artérielle. De rares œdèmes de Quincke ou des urticaires ont été décrits. L’incidence des réactions anaphylactoïdes ou anaphylactiques à l’Ambisome (le mécanisme n’est pas toujours précis dans les publications), est de l’ordre de 0,02% dans les études post marketing. Aucun protocole d’accoutumance n’ayant été publié dans la littérature pour l’Ambisome*, nous proposons un schéma d’augmentation très progressive des doses par voie intraveineuse à la seringue électrique de 50cc passé en 30 minutes début à 0,001mg puis 0,003mg puis 0,007mg en doublant toutes les demi-heures jusqu’à 180mg dans 50cc en une heure/jour. Ce protocole n’a entraîné aucune réaction et a été poursuivi plus de 3 mois. | 18 | 4 | 9 | 8.22 | 6,009 |
istex_train-00005-of-00006_119 | istex | Sleep disordered breathing (SDB) is highly prevalent in patients with end-stage renal disease (ESRD). Sleep disturbances in ESRD may be a marker of inadequate dialysis and is associated with an increased cardiovascular mortality. Home cardiorespiratory monitoring (Stardust, Respironics Inc.) has been effective in screening for SDB in patients with a high pre-test probability of SDB. We sought to test the feasibility of Stardust recording in screening hemodialysis patients for sleep disordered breathing as part of recruitment for a randomized controlled trial on the effect of hemodiafiltration on SDB. Patients without treated SDB who were stable on in-centre hemodialysis for a period > 3 months were eligible. Subjects underwent home cardiorespiratory monitoring after receiving approximately 2 hours of verbal instruction at the hospital on use of the Stardust device. The recorder was then installed by the patient at home. Complete unattended polysomnography with the equipment installed by a sleep technician at home was performed on a separate night. Eight patients (7 men, 1 woman) were screened for SDB. Home cardiorespiratory monitoring resulted in a fair or better study quality as per the Sleep Heart and Health Study criteria in only 2/8 patients. In contrast, overnight PSG resulted in very good to excellent studies in 7/8 patients. The prevalence of SDB was 100 percent. (Mean AHI 26, SD 28). Sleep-disordered breathing is highly prevalent in our hemodialysis (HD) population. Self-installed home cardiorespiratory monitoring may not be a feasible screening method in HD patients. The success with complete polysomnography suggests that a degree of technical support is required for both screening and diagnostic sleep studies in this patient population.
Avec l'adoption de la loi 90 en 2003, un nouveau rôle de l'infirmière a émergé au Québec pour le domaine de la néphrologie : l'infirmière praticienne spécialisée (IPS). Cette infirmière, détentrice d'une maîtrise et d'un diplôme d'études supérieures, dispense des soins infirmiers et médicaux répondant ainsi aux besoins complexes des patients et de leur famille. Suite à sa formation, elle se doit de réussir un examen de spécialité comprenant trois volets (pratique, écrit et oral) menant à l'obtention d'un certificat de spécialiste en néphrologie. Ainsi, l'IPS en néphrologie a le droit de prescrire des examens diagnostiques, des médicaments et autres substances ainsi que des traitements médicaux selon l'article 36.1 de la loi sur les infirmières et infirmiers du Québec (issu de l'article 31 de la loi médicale). Les règles de soins médicaux et les règles d'utilisation des médicaments encadrent ces droits et peuvent varier d'un établissement à l'autre. L'IPS partage son temps entre la pratique clinique (70 %), le soutien clinique aux infirmières et autres professionnels (10 %), la formation et l'enseignement (10 %) et la recherche (10 %). Elle dispense des soins et services aux patients insuffisants rénaux en prédialyse, en dialyse péritonéale, en hémodialyse et en greffe rénale. Au centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), il y a trois IPS : une en dialyse à domicile, une en hémodialyse et une en greffe rénale. Ce nouveau rôle s'intègre à l'équipe interdisciplinaire en complémentarité pour améliorer les soins et services et permettre une meilleure utilisation de l'expertise de tous. Cette nouvelle pratique remplie de défis est prometteuse.
Un modèle d'insuffisance rénale chronique (IRC) développé chez la souris il y a plus de 20 ans (Gagnon RF et Duguid WP, Urol. Res. 1983 ; Gagnon RF et al., Uremia Invest. 1984–1985) a été utilisé pour l'investigation de complications diverses de l'IRC. L'approche chirurgicale originale utilisée consiste en deux étapes distinctes, i.e. l'électrocoagulation de la surface du rein droit en premier lieu suivie d'une néphrectomie gauche deux semaines plus tard. L'insuffisance rénale qui débute immédiatement après la deuxième chirurgie est d'une gravité inversement proportionnelle au nombre de néphrons fonctionnels du rein droit qui ont échappé au dommage causé par l'électrocoagulation initiale. Le sacrifice–évaluation a lieu habituellement six semaines après la néphrectomie gauche. Tous les travaux publiés ont porté sur des souris femelles jeunes de la lignée pure C57BL/6 avec une IRC d'une gravité légère à sévère. Une caractérisation exhaustive du modèle (Gagnon RF et Gallimore B, Urol. Res. 1988) a démontré la présence de plusieurs anomalies typiques de l'IRC chez l'humain, incluant une anémie dont le degré est corrélé positivement avec l'azotémie ; de plus, cette anémie demeure stable durant de longues périodes (jusqu'à 15 semaines) (Gagnon RF et Ansari M, Nephron 1990). En collaboration avec des experts en hématologie, nous avons montré dans ce modèle que l'anémie de l'IRC est accompagnée inexplicablement d'une absence d'expression du message du mARN de l'érythropoïétine dans le foie (Zhang F et al., Exp. Hematol. 1996). L'anémie des souris avec IRC répond de façon directement proportionnelle au traitement par des doses croissantes d'érythropoïétine humaine recombinante (Zhang F et al., Nephron 1996) ; de plus, cette anémie est corrigée rapidement par le traitement combiné de doses sous-thérapeutiques d'érythropoïétine humaine recombinante et du facteur de croissance semblable à l'insuline (IGF-1) [Brox AG et al., Kidney Int 1996]. Des expériences récentes dans ce modèle indiquent clairement que l'anémie de l'IRC est due non seulement à une déficience en érythropoïétine, mais aussi à une résistance envers son effet thérapeutique (Eliopoulos N et al., J. Am. Soc. Nephrol. 2006).
Les lésions rénales survenant au cours de traumatismes sévères de toutes sortes ont une fréquence d'environ 1–5 % des cas. Les conséquences à long terme de ces lésions sont variables. Nous rapportons le cas d'un malade de 40 ans qui avait subi un traumatisme sévère (i.e. accident de métro) en juillet 1993, à l'âge de 26 ans, causant de multiples blessures au thorax ainsi qu'aux membres supérieurs et inférieurs. Lors de sa présentation, on lui avait diagnostiqué une « fracture » du rein gauche révélée par des examens radiologiques. Une tomodensitométrie axiale de l'abdomen a démontré de multiples régions hypodenses dans la région médiane du parenchyme rénal gauche. De plus, une scintigraphie rénale a démontré une perfusion globale légèrement diminuée du rein gauche avec une large région non perfusée dans sa portion médiane. Lors de son congé de l'hôpital, trois semaines plus tard, la créatinine sérique était de 85 mmol/l et sa tension artérielle 120/80. Après avoir été perdu de vue durant 14 ans, le malade a récemment été retrouvé pour un contrôle de son bilan de santé. Une scintigraphie rénale a démontré de nouveau l'image du rein gauche « fracturé » et sa fonction rénale est demeurée stable à 83 mmol/l. Sa tension artérielle, cependant, s'est avérée très élevée à 180/100–120, bien que le malade soit asymptomatique. Un traitement antihypertenseur a été commencé et une réévaluation radiologique approfondie a été effectuée. Cette présentation portera sur les différents traumatismes rénaux ainsi que leurs complications potentielles à long terme.
Selon les données du Registre canadien des insuffisances et des transplantations d'organes (CORR), l'infection est la troisième cause de mortalité rapportée chez les patients avec insuffisance rénale terminale. Cette présentation soulignera les données de ce registre en ce qui a trait aux infections chez les insuffisants rénaux. Un protocole de recherche visant à déterminer l'incidence et les facteurs de risque des infections (et leurs complications) reliées aux accès en dialyse dans le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) de l'université McGill sera détaillé. Ce projet vise la révision de tous les dossiers des patients dialysés entre le 1er décembre 2000 et le 31 décembre 2006. Une étude pilote à partir des 15 premiers dossiers a montré une incidence de 0,56 hospitalisation par patient-année. Chez les 11 patients en dialyse péritonéale, l'incidence de péritonite était de 0,11 péritonite par patient-année. Les données sur d'autres infections fréquentes (pneumonie, sepsis, infections des voies urinaires) chez les patients en dialyse seront aussi collectées à l'intérieur de ce protocole. Quelques aspects des mesures préventives pour les infections seront discutés, puisque ce protocole de recherche présente une opportunité unique de déterminer l'impact de certains facteurs modifiables tels que le nombre d'infirmières par patient et l'espace dans les salles de traitement pour des populations urbaines, rurales et autochtones de patients dialysés. Éventuellement, les résultats de cette recherche pourraient permettre d'établir un protocole de surveillance des infections et d'impliquer davantage la communauté pour réduire le risque de ces infections.
Au cours de la dernière décennie, des recommandations concernant la création et le suivi des abords vasculaires (AbV) ont été émises. Les études DOPPS I à III (1996 à 2006) permettent de déterminer l'impact de ces recommandations sur les modes de pratique dans les unités de dialyse à un niveau international. Ces études prospectives, observationnelles des modes de pratique en dialyse et de leurs résultats regroupent plus de 300 unités de dialyse, plus de 12 000 patients (pts) dans 7 à 12 pays. Durant les périodes à l'étude, la proportion de FAV a augmenté en A/NZ et au Royaume-Uni, mais a diminué en Espagne, en Italie et en Allemagne. L'utilisation des greffons a diminué de moitié aux États-Unis surtout au profit d'un accroissement des FAV. Malheureusement, la proportion de cathéter (KT) a augmenté dans plusieurs pays d'Europe, au Canada et aux États-Unis. Ce phénomène n'est pas limité aux pts âgés ou diabétiques, mais touche les non-diabétiques et de façon plus marquée les femmes. Le risque d'être dialysé par KT augmente proportionnellement au nombre de chirurgies antérieures pour AbV. Un tel risque est plus important dans les unités qui tardent à créer les abords vasculaires ou à les ponctionner. Par ailleurs 9, 56, 35 % des pts avec KT ont eu respectivement zéro, une–deux, supérieur à deux chirurgies pour AbV. Entre les pays, la proportion de FAV est plus élevée si la proportion de diabétiques est moindre. Entre 35 et 68 % des nouveaux pts débutent leur dialyse avec un AbV permanent, proportion qui est plus élevée chez les pts connus d'un néphrologue depuis plus de quatre mois. Plus les délais entre l'adresse en chirurgie et l'évaluation par le chirurgien, et entre cette dernière et la chirurgie, sont longs, plus la chance de débuter la dialyse avec un AbV permanent est élevée (AOR de 0,89 et 0,94, p < 0,0001). Une proportion plus élevée de pts avec KT a des KT/V < 1,2 vs pts avec FAV. La mortalité est également plus élevée chez les pts avec KT (RR = 1,54, p < 0,0001) et avec greffons (RR = 1,23, p < 0,006) vs FAV. Beaucoup d'efforts demeurent à déployer pour augmenter la proportion de pts dialysés via une FAV. Pour améliorer les soins aux pts, les délais de création et de ponction des AbV méritent une attention particulière au Canada.
Plusieurs études ont établi les effets négatifs d'un petit poids de naissance causé par un retard de croissance intra-utérin sur la fonction rénale à l'âge adulte. Cependant, peu se sont intéressées à l'impact de la prématurité extrême sur la fonction rénale de ces enfants devenus grands. Le but de la présente étude est donc de comparer la fonction rénale de cette population à celle d'enfants nés à terme. Pour ce faire, nous avons déterminé la pression artérielle, le taux de filtration glomérulaire et la microalbuminurie chez 24 enfants nés entre 24 et 28 semaines de gestation et maintenant âgés de 7 à 18 ans. Vingt de ces derniers ont pu être appariés pour l'âge, le sexe et l'index de masse corporelle (IMC) à des enfants nés à terme. Lors d'une rencontre, la taille, le poids et la pression artérielle de ces deux groupes de patients ont été mesurés. La créatinine, les électrolytes et la cystatine C plasmatique ont également été quantifiés. La microalbumine, la créatinine et les électrolytes urinaires ont été mesurés sur une miction. Les facteurs de risque de dommages rénaux dans l'histoire périnatale des sujets prématurés ont été recueillis. Les valeurs de créatinine chez ceux du groupe témoin (moyenne 1,1 ± 1,1 mg/mol), bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative (p = 0,0861). De plus, huit sujets du groupe des enfants prématurés (33 %) présentaient une microalbuminurie, avec un ratio albumine/créatinine supérieur à 2,0 mg/mol, contrairement à quatre (20 %) du groupe témoin (ODD : 2 ; CI : 0,5–8). En revanche, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes au niveau de la fonction glomérulaire, estimé soit par la formule de Schwartz (p = 0,2627), soit par la cystatine C (p = 0,4594). Tout de même, trois enfants prématurés (12,5 %) présentaient une insuffisance rénale se manifestant par une clairance de la créatinine de moins de 90 ml/min/1,73 m², mais aucun dans le groupe témoin (ODD : 6,6 ; CI : 0,324–137,4).
À la valeur de la fraction d'excrétion du sodium, on ne retrouvait pas de différence significative, bien que cinq enfants prématurés (21 %) présentaient une fraction anormale de plus de 1 % par rapport à un seul à terme (5 %) [ODD : 4,7 ; CI : 0,5–44,5]. Finalement, les enfants prématurés présentaient une valeur de tension artérielle diastolique plus élevée (65 ± 7 vs 61 ± 7 ; p = 0,025). Conclusion. – En somme, ces données suggèrent que les enfants et adolescents nés extrêmement prématurément ne présentent généralement pas de fonction glomérulaire altérée à l'adolescence. Ils semblent en revanche présenter plus fréquemment une tubulopathie et une microalbuminurie annonçant une possible évolution vers une glomérulopathie cliniquement significative, bien que le nombre de sujets soit limité. La microalbuminurie chez les sujets prématurés (moyenne 2,8 ± 4,3 mg/mol de créatinine urinaire) était plus élevée. Les comparaisons rénales ont été effectuées de façon appariée, alors que les nombres de patients avec des valeurs cliniquement anormales dans chaque groupe ont été confrontés.
Le sevelamer a la capacité d'adsorber les sels biliaires. Bien qu'il soit possible que le sevelamer puisse également adsorber une partie du carbonate de calcium, il n'existe pas de recommandation sur la prise concomitante ou séparée de ces deux chélateurs du phosphore. Le but de cette étude était d'évaluer l'impact sur la phosphorémie de la prise simultanée, comparativement à la prise à des repas séparés, du sevelamer et du carbonate de calcium. Quatorze patients hémodialysés chroniques ont été enrôlés dans cette étude croisée, contrôlée et à répartition aléatoire comprenant deux périodes d'étude de quatre semaines, précédées chacune d'une période d'épuration d'une semaine. Le sevelamer et le carbonate de calcium étaient pris simultanément durant la période A, et à des repas séparés durant la période B. L'ordre des périodes était aléatoire. La dose totale quotidienne de carbonate de calcium et de sevelamer était constante pour chaque patient durant toute l'étude et avait été déterminée selon leur dose habituelle de chélateurs. Les patients ne devaient pas modifier leurs habitudes alimentaires. L'apport alimentaire en phosphore était évalué trois fois par semaine par une nutritionniste. Les paramètres de dialyse demeuraient constants pour la durée de l'étude. La phosphorémie, la calcémie et l'albuminémie ont été mesurées à la fin de chaque semaine d'étude. En conclusion, la prise simultanée du sevelamer et du carbonate de calcium ne diminue pas le pouvoir de chélation du phosphore. Ces deux chélateurs peuvent donc être pris simultanément ou à des repas séparés, selon la préférence du patient.
Durant les dernières décennies, il y a eu une forte augmentation du nombre de personnes traitées en dialyse rénale au Canada. Une enquête par questionnaires a été effectuée entre 2000 et 2001 dans 14 centres de dialyse québécois, auprès de 156 intervenants des équipes multidisciplinaires et 412 patients inscrits en hémodialyse et en dialyse péritonéale. Les résultats présentés concernent les critères d'exclusion utilisés par les intervenants (Q1) et ceux souhaités dans le futur en situation de rareté des ressources selon les intervenants (Q2) et selon les patients (Q3). Les proportions suivantes sont rapportées pour chacun des critères : refus du malade (Q1 : 66 % ; Q2 : 85 % ; Q3 : 40 %), mort imminente (49, 89, 56 %), coma végétatif persistant (44, 90, 53 %), phase terminale d'une maladie autre que rénale (37, 73, 47 %), stades avancés de démence (30, 72, 41 %), âge (24, 52, 5 %), cancer métastatique (20, 55, 52 %), déficience mentale sévère (15, 46, 30 %), non-respect des directives de soins (5, 20, 25 %), idées suicidaires persistantes (4, 8, 17 %), VIH/sida (2, 8, 29 %), diabète ayant nécessité des amputations (1, 7, 24 %), dépression sévère (1, 2, 12 %), toxicomanie (1, 8, 17 %). Les différences entre les critères d'exclusion utilisés et souhaités en situation de rareté par les intervenants sont statistiquement significatives, sauf pour la mort imminente (p = 0,071), le coma végétatif persistant (p = 0,350) et le diabète sévère (p = 0,905). Les différences sont statistiquement significatives entre les critères d'exclusion souhaités en situation de rareté selon les intervenants et selon les patients, sauf pour la déficience mentale sévère (p = 0,189). Aucun critère n'est considéré par l'ensemble des répondants comme un strict critère d'exclusion. On questionne l'application des principes éthiques : respect du refus de traitement, obligation de ne pas faire de tort et équité envers ceux qui sont en attente d'un traitement.
La maladie de Dent constitue une cause d'insuffisance rénale chronique rare dont les manifestations cliniques sont multiples à travers le monde. Cette maladie héréditaire récessive liée à l'X se caractérise surtout par une protéinurie de faible poids moléculaire, une hypercalciurie et une néphrocalcinose. Le principal gène responsable est situé sur le chromosome Xp11.23/p11.22 et il code pour un canal chlore voltage-dépendant et un échangeur chlore–proton (ClCN5). Ce canal ionique s'exprime de façon prédominante au niveau des endosomes des cellules du tubule proximal du rein. Déjà plus de 80 mutations distinctes du gène responsable ont été décrites. Récemment dans notre centre, trois patients (dont deux frères) ont reçu le diagnostic de la maladie de Dent ; il s'agit de deux mutations n'ayant pas été rapportées dans la littérature. Le but de la présentation est donc de décrire le phénotype de chacun de ces patients, de façon à attirer l'attention des néphrologues cliniciens sur cette entité au visage polymorphe.
Les tumeurs brunes sont des lésions osseuses peu communes associées à l'hyperparathyroïdie. Les manifestations histologiques classiques comprennent des cellules ostéoclastiques géantes dans un stroma fibreux hémorrhagique, donnant aux lésions leur couleur brune caractéristique. Les tumeurs brunes surviennent plus souvent dans les côtes, les clavicules, la ceinture pelvienne et la mâchoire inférieure ; les maxillaires sont rarement affectés. Nous décrivons le cas d'un homme de 61 ans qui a développé une hyperparathyroïdie secondaire grave (HSG) durant les cinq premières années de traitement par l'hémodialyse. Parmi les signes et symptômes qu'il a présentés, on note des douleurs osseuses fortes généralisées, une diminution progressive de la taille, une difformité faciale gauche dans la région maxillaire, des masses au palais, et l'aspect raccourci et boudiné des phalanges terminales. Une tomographie faciale a confirmé les lésions maxillaires bilatérales et une aspiration avec aiguille fine de la masse maxillaire gauche a révélé la présence de cellules ostéoclastiques géantes. Des radiographies du crâne et de la colonne montrèrent l'image classique du crâne « sel et poivre » et du rachis « en maillot de rugby » de l'HSG, respectivement. Une radiographie du thorax et une tomographie de la poitrine ont aussi mis en évidence une tumeur brune dans une côte droite. Le malade a subi une parathyroïdectomie chirurgicale, soulageant immédiatement ses douleurs osseuses et entraînant une régression légère progressive de ses tumeurs brunes faciales. Cette régression a évité le besoin d'une résection chirurgicale des tumeurs brunes.
Il est admis que le syndrome néphrotique idiopathique (SNI) est dû à la sécrétion, par les cellules du système immunitaire, d'un facteur circulant responsable de la protéinurie. Néanmoins, la nature de ces cellules et du facteur circulant est inconnue. Nous avons greffé des cellules de témoins et de patients à des souris immunodéficientes et déterminé si les souris présentaient une protéinurie. Nous avons utilisé deux approches : l'injection de cellules CD34+ par voie intraosseuse et l'injection de cellules mononucléées périphériques (PBMC) par voie intrapéritonéale. Après injection de PBMC, toutes les souris ont présenté une prise de greffe atteignant un maximum de 12 à 14 % de cellules humaines qui étaient toutes des lymphocytes T, mais aucune de ces souris n'a été protéinurique. Après injection des cellules CD34+, toutes les souris du groupe témoin (n = 12) et 11 sur 12 souris du groupe patient ont présenté une prise de la greffe atteignant un maximum de 0,7 à 0,9 % de cellules humaines, qui n'étaient ni des lymphocytes T ni des lymphocytes B. Toutes les 11 souris du groupe patient avec prise ont présenté une hyperprotéinurie survenant entre trois et quatre semaines après la greffe. L'étude histologique des reins des souris protéinuriques était normale en microscopie optique, et montrait un effacement des pédicelles des podocytes en microscopie électronique. Nous avons réussi à créer un modèle murin du SNI en humanisant des souris avec des cellules CD34+ de patients. Nos résultats suggèrent en outre que les cellules responsables de la maladie sont probablement des cellules immatures, issues des cellules CD34+, en cours de différenciation, et non des lymphocytes T matures.
À ce jour, plus de 200 cas de dermopathie fibrosante néphrogénique (maintenant appelée fibrose systémique néphrogénique) ont été répertoriés dans le monde et tous les cas rapportés sont survenus chez des patients atteints d'insuffisance rénale, la plupart dialysés. Nous rapportons ici l'histoire d'un patient hémodialysé chez qui la maladie a été constatée dans les mois qui ont suivi une angiorésonnance magnétique des membres inférieurs. La maladie se manifeste par un épaississement de la peau et une fibrose des tendons qui mènent à des contractures articulaires qui peuvent condamner rapidement le patient au fauteuil roulant. Certains patients ont des manifestations polysystémiques parfois mortelles à type de cardiomyopathie, de fibrose pulmonaire ou d'hypertension pulmonaire. Aucun traitement n'a été démontré efficace chez une grande série de patients. On soupçonne fortement un lien entre l'exposition aux sels de gadolinium et l'apparition de la maladie chez des insuffisants rénaux, bien qu'un lien de causalité n'ait pas encore été établi. Chez un sujet atteint d'insuffisance rénale, un examen d'imagerie par résonance magnétique avec rehaussement au gadolinium ne doit être fait qu'après avoir bien évalué le rapport bénéfice/risque. Les implications quant au choix des méthodes d'imagerie à la recherche d'une néphropathie ischémique ou encore d'une atteinte aorto-iliaque avant une greffe rénale sont discutées. | 14 | 2 | 9 | 8.39 | 3,669 |
istex_train-00005-of-00006_136 | istex | La destruction des surfaces articulaires de doigts dévascularisés soulève la question de la stabilisation du squelette et de la reconstruction articulaire. Classiquement, le chirurgien se trouve confronté au choix entre arthrodèse qui assure une stabilité et permet un raccourcissement, arthroplastie ou transfert articulaire pour conserver une certaine mobilité. Nous rapportons deux cas revus à long terme d’amputations digitales totale ou subtotale avec dévascularisation associées à une destruction des articulations métacarpophalangiennes dans lesquels le choix de reconstruction s’est porté sur des arthroplasties en urgence par implants en silicone de type Swanson. Un patient retraité de 64 ans a présenté une plaie par scie circulaire dans le cadre d’un accident domestique au niveau de la face palmaire de sa main gauche dominante en regard des 4e et 5e articulations métacarpophalangiennes. Le bilan lésionnel retrouvait une dévascularisation des quatrième et cinquième doigts avec section des quatre pédicules collatéraux, des tendons fléchisseurs superficiels et profonds en zone deux et des lésions ostéochondrales des articulations métacarpophalangiennes. En dorsal, il persistait un pont cutané au niveau de la quatrième commissure et l’appareil extenseur du quatrième doigt était préservé. La stabilisation du squelette a consisté en la mise en place de deux prothèses de Swanson avant réparation tendineuse, revascularisation et suture nerveuse. La fermeture cutanée directe était possible. Le patient a quitté le service au quatorzième jour postopératoire pour un centre de rééducation avec mobilisation passive jusqu’à la sixième semaine, puis activo-passive avec confection d’orthèses dynamiques. Au recul de 14 ans, le patient se disait très satisfait du résultat avec absence de douleurs. Les doigts revascularisés avaient une trophicité satisfaisante. À 78 ans, le patient possédait une sensibilité de protection et une distance de discrimination statique moyenne de 14 mm. Les articulations étaient stables avec une distance pulpe–pli palmaire distal de 3 cm pour le quatrième doigt, de 5 cm pour le cinquième doigt en enroulement actif. La mobilité active spécifique des articulations métacarpophalangiennes ainsi que la force de la poigne globale (JAMAR) sont résumées dans le Tableau 1. Les radiographies montraient des implants en place, non fracturés.
Un charpentier de 23 ans non fumeur a présenté un accident de travail par scie circulaire au niveau de sa main gauche non dominante avec amputation subtotale trans-métacarpophalangienne des quatre doigts longs. Au niveau du troisième doigt, l’extenseur était en continuité avec un pont cutané. Les 2e et 5e doigts n’étaient pas réimplantables. Les 3e et 4e doigts ont été réimplantés en stabilisant le squelette au moyen de deux prothèses de type Swanson. La rééducation activo-passive a débuté à la sixième semaine post-opératoire avec confection d’orthèses dynamiques. Le patient a repris son travail manuel lourd huit mois après le traumatisme. Au recul de 14 ans, le patient se disait très satisfait du résultat. Sur le plan neurologique, l’examen de la sensibilité montrait une hypoesthésie avec une distance de discrimination statique à 14 mm et une sensibilité subjective qualifiée de normale. Sur le plan articulaire, les articulations étaient perçues comme stables. Depuis cinq mois le patient présentait des douleurs sur l’articulation métacarpophalangienne du 4e doigt, d’horaire mécanique aux mouvements simples avec une indolence du 3e doigt. La distance pulpe–pli palmaire distal en enroulement actif était de 3 cm pour les deux doigts replantés. La mobilité articulaire spécifique et la force de serrage sont rapportées dans le Tableau 1. Les radiographies objectivaient une fracture des deux prothèses, transversale sur D3, apparue sur des radiographies réalisées 12 ans après le traumatisme, latérale sur D4, visibles sur des radiographies à 11 ans. Il n’y avait pas de signes de résorption osseuse. Un changement des deux prothèses a été réalisé 14 ans et deux mois après l’accident. Les implants étaient fracturés sans granulome de siliconite, sans épanchement intra-articulaire sur le 3e doigt, avec un épanchement modéré à l’ouverture de la capsule articulaire du 4e doigt. Le recul actuel est insuffisant pour commenter le résultat de ces remplacements prothétiques effectués 14 ans après leur mise en place. | 2 | 1 | 9 | 9 | 652 |
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